Behav Neurol. 2012 Nov 27. [Epub ahead of print]
quinta-feira, 29 de novembro de 2012
domingo, 11 de novembro de 2012
Aripiprazol e pimozide em Tourette- Cada qual com suas vantagens e desvantagens
Pediatr Neurol. 2012 Dec;47(6):419-22. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2012.08.015.
Metabolic effects of aripiprazole and pimozide in children with tourette syndrome.
Source
Section of Child Neurology and Psychiatry, Department of Pediatrics, University of Catania, Catania, Italy.Abstract
This study assessed the metabolic effects of aripiprazole and pimozide in pediatric Tourette syndrome, a neurodevelopmental condition characterized by multiple motor and phonic tics. Patients receiving aripiprazole (n = 25) or pimozide (n = 25) were compared with medication-free patients (n = 25). Body mass index, glycemia, triglyceridemia, and cholesterolemia were monitored at baseline and 12 and 24 months after commencing treatment. The aripiprazole group demonstrated significant increases in cholesterolemia. The pimozide group demonstrated significant increases in glycemia. Both groups demonstrated elevations in triglyceridemia not significantly different from those in unmedicated control subjects. The effect of aripiprazole on cholesterol was apparent after 12 months, but leveled off during year 2 of treatment. Longitudinal studies are required to evaluate the full extent of glycemic alterations with pimozide. Both agents appear relatively safe for use in pediatric Tourette syndrome. These findings will help guide medication selection in patients with specific medical vulnerabilities.quinta-feira, 1 de novembro de 2012
Livro autobiográfico sobre Tourette
Repasso aqui o post do Clic Nervoso:(Clique aqui para ir ao post) , que fala do livro de Giba Carvalheira. Há alguns anos Giba, conterrâneo recifence, me mandou o livro para que eu lesse e opinasse. Lembro que o li dentro de um avião, quando ia a um congresso nos Estados Unidos. O livro é muito interessante pois mostra as agruras de um sofredor de ST e todo o seu calvário até conseguir o diagnóstico e tratamento, uma estória compartilhada pela imensa maioria dos portadores de ST que são hoje adultos ou mais velhos. Felizmente, hoje em dia a ST está mais divulgada e já não é raro que pais me procurem aos primeiros tiques de seus filhos para saberem se se trata de Tourette ou não. O diagnóstico então é feito muito mais precocemente, os pais podem ser orientados sobre a lide da ST e os pacientes tranquilizados e tratados quando necessário. Em 1998, quando eu vim para São Paulo com o objetivo de estudar a ST, ela era considerada uma doença rara. Atualmente, quase 15 anos depois, existem personagens de TV e filmes com ST, o que mostra a sua maior divulgação e reconhecimento. No meu consultório, onde recebo pacientes com ST que vêm de todo o Brasil, chegam indicações inclusive de psicólogos! Isso me deixa feliz e aliviada. Feliz de saber que tive uma parcela de responsabilidade nessa divulgação, lançando o livro sobre ST, indo a programas de TV, jornais e rádio e dando palestras para a comunidade leiga e profissional. E fico também aliviada, pois eu sofro junto com meus pacientes quando escuto sobre suas peregrinações, tentativas frustradas de tratamento, diagnósticos errados, efeitos colaterais de medicamentos mal escolhidos, etc.
Assim, recomendo o livro de Giba para quem quiser saber um pouco de como é sofrer com a ST e que possa se inspirar a buscar tratamento.
Assim, recomendo o livro de Giba para quem quiser saber um pouco de como é sofrer com a ST e que possa se inspirar a buscar tratamento.
sábado, 22 de setembro de 2012
Tourette e Enxaqueca
Saiu recentemente um estudo na literatura científica que avaliou 109 pacientes com ST, menores que 21 anos de idade. O objetivo era avaliar a frequência de dor de cabeça. Os autores encontraram que 55% deles tinha dores de cabeça crônica. Dessas, a maioria era do tipo enxaqueca e cefaléia tensional. E essas frequências são 4 e 5 vezes maiores do que as encontradas na população pediátrica em geral, respectivamente. Conclui-se que as pessoas com ST têm uma vulnerabilidade maior para dor de cabeça e devem ser investigadas a esse respeito e adequadamente tratadas.
sábado, 7 de abril de 2012
segunda-feira, 2 de abril de 2012
Slides com Apresentação sobre Tourette
No link abaixo há 3 apresentações, em inglês, de um site britânico , que servem para educar adultos, crianças e adolescentes sobre o que a ST, como lidar com pessoas que possuem tiques etc.
Cliquem aqui
Cliquem aqui
segunda-feira, 26 de março de 2012
Estado Atual do Conhecimento em Tourette
Abaixo, transcrição do resumo do artigo publicado por Mary Robertson , psiquiatra e pesquisadora inglesa da ST. Em inglês.
Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012 Mar 22. [Epub ahead of print]
The Gilles De La Tourette syndrome: the current status.
Source
1Department of Mental Health Sciences, University College, London.Abstract
Gilles de la Tourette syndrome (GTS) is characterised by multiple motor and one or more vocal/phonic tics. GTS was once thought to be rare, but many relatively recent studies suggest that the prevalence is about 1% of the worldwide community, apart from in Sub-Saharan Black Africa. Comorbidity and coexistent psychopathology are common, occurring in about 90% of clinical cohorts and individuals in the community. The most common comorbidities are attention deficit hyperactivity disorder, obsessive-compulsive behaviours, and disorder, and autistic spectrum disorders, while the most common coexisting psychopathologies are depression, anxiety and behavioural disorders such as oppositional defiant and conduct disorder. There has been an increasing amount of evidence to show that the quality of life in young people is reduced when compared with normative data or healthy control populations. It is widely accepted that most cases of GTS are inherited, but the genetic mechanisms appear much more complex than previously understood, as evidenced by many recent studies; indeed, there have been suggestions of 'general neurodevelopmental genes' which affect the brain development after which the 'specific GTS gene(s)' may further affect the phenotype. Other aetiopathogenetic suggestions have included environmental factors such as neuro-immunological factors, infections, prenatal and peri-natal difficulties and androgen influences. Few studies have addressed aetiology and phenotype, but initial results are exciting. The search for endophenotypes has followed subsequently. Intriguing neuroanatomical and brain circuitry abnormalities have now been suggested in GTS; the most evidence is for cortical thinning and a reduction in the size of the caudate nucleus. Thorough assessment is imperative and multidisciplinary management is the ideal. Treatment should be 'symptom targeted', and in mild cases, psycho-education and reassurance for the patient and the family may be sufficient. Behavioural treatments such as Comprehensive Behavioural Intervention for Tics including Habit Reversal Training have been shown to be significantly better than other behavioural/psychological treatments and 'placebo'. Medication is often necessary for moderately affected individuals. In more severe cases, medical treatment is not simple and referral to an expert may be advisable. In general, neuroleptics and clonidine or guanfacine are the medications of choice for the tics. Other treatments which may be needed for loud and severe phonic tics include botulinum toxin. In severe adult GTS patients who are refractory to medication and other therapies, deep brain stimulation looks promising.terça-feira, 20 de março de 2012
Depoimento de uma pessoa com Tourette
Recentemente recomendei a um paciente que assistisse ao filme O líder da classe. Ele me mandou o seguinte email, que com sua autorização, transcrevo aqui, pois achei que pode ser um estímulo a outras pessoas que sofrem com seus tiques.
"Depois do início do tratamento para a ST, tenho me sentindo muito bem, tanto pelo
escitalopram como pela clonidina. Não
tenho tido os problemas que tinha antes, graças a Deus. Sobre meu estudo, acho
realmente que melhorou, tanto em casa como nas aulas. Eu mal podia ficar uma
hora assistindo uma aula, agora fico até mais que isso. Claro que não poderia ser tão perfeito, esperar “a cura”,
mas melhorou bastante, tenho certeza.
Assisti ao filme “o líder da classe” e acho que o filme
está certo.
Passei pelo mesmo problema (claro, minha família não
tinha dinheiro e acesso a bons médicos). Fiquei até completar 30 anos sem ter
ideia do que eu tinha, nem eu e nem meus pais. No ano de 1993, veja bem, 1993,
fui a um neurologista. Ele disse que eu estava estressado e deveria mudar de
profissão. Minha mãe o questionou e ouviu peremptoriamente que eu não tinha
qualquer doença, deveria procurar um psicólogo.
Na minha infância ouvia das pessoas que eu era revoltado,
queria aparecer etc.
Por isso, me identifiquei mais do que eu esperava com
esse filme.
Interessante, eu conseguia (duramente), de certa forma
esconder a Tourette, graças a minha personalidade extrovertida. Mas de outra
forma, tiveram inúmeras passagens nesse filme que pareciam feitas pra mim! Vi
minha vida na tela...
Eu nunca tinha visto com tanta clareza o sofrimento que
era ficar em uma sala de aula. Minha companheira (como ele diz no filme) e eu
odiávamos a aula. Lugar fechado, silencioso, Deus me livre... Nem sei explicar
o que senti quando vi cenas que mostraram simplesmente a minha vida.
Mostrei o filme pra minha mãe e para minha esposa
(assistiram sem eu estar junto, é claro). Minha mãe disse: “achei um horror,
fiquei chocada, preferia não ter visto”. Fiquei intrigado, descobri todo
sofrimento dela vendo o filho com “aquilo” sem saber o que era. O filho era eu
! (rsrs) Acho que ela não sabia verdadeiramente o que passa alguém que vive
“amarrado” com a companheira Tourette, 24h.
Foi muito importante o fato de eu ter feito as consultas,
parado pra pensar na minha companheira inseparável (gostei da metáfora), ter
visto o filme...
Eu descobri o que é estar “amarrado” à Tourette 24h, sem
descanso.
Interessante, como eu nem me lembro do dia em que ganhei
essa companheira, acostumei a tê-la, aprendi a conviver com ela, do meu jeito.
Acho que consegui imaginar o que é viver sem isso, deve
ser muito bom. Por outro lado, vi com clareza que é muito difícil viver
amarrado à Tourette.
Vivo bem, pois como se diz, aquele que nasceu cego nem
sofre, não sabe o que é enxergar.
Bom, percebi que quando estudo (você me fez essa
pergunta) paro, me distraio a cada três ou quatro segundo para ter um tique. Eu
nem percebia que me distraia tanto, que era tão difícil. Muito boa a explicação
do filme, quando ele mostra ao menino o que é ler com a companheira “te
cutucando” sem parar. É isso mesmo. É bem difícil e isso me fez refletir
bastante.
Eu nem percebia como é difícil fazer coisas banais, como
ler um livro, procurar uma coisa em uma gaveta, pois sempre fui assim, lido
como posso com isso e me sinto vencedor, fiz faculdade de Direito e passei em um concurso público difícil...
Em suma, cresci
bastante, consegui enxergar por poucos momentos o que é não ter Tourette. Eu
nunca tinha pensado nisso. Por outro lado, me conformei com ela e, por isso,
acho até que melhorou minha qualidade de vida. Me sinto vencedor."
quinta-feira, 8 de março de 2012
sexta-feira, 27 de janeiro de 2012
Links para compra do livro sobre tourette
Tiques, Cacoetes, Síndrome de Tourette: um manual para pacientes, seus familiares, educadores e profissionais de saúde.
Autor: Hounie & Miguel Fornecedor: Artmed (edição Digital) Categoria: Livro Digital / Medicina.
Para comprar a edição eletrônica: na artmed
Para comprar a segunda edição: na Saraiva; na ARTMED. Na livraria Cultura
Para comprar a edição eletrônica: na artmed
Para comprar a segunda edição: na Saraiva; na ARTMED. Na livraria Cultura
LEITURA CRÍTICA DO ARTIGO DE TIMIMI E MONCRIEFF (2011) QUE ATACA O CONCEITO DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE EM ADULTOS
O artigo abaixo, publicado na Psychiatry on line Brasil, merece ser lido, pois trata de uma questão que tem sido intensamente debatida na mídia: a existência ou não do adiagnóstico de TDAH.
Janeiro de 2012 - Vol.17 - Nº 1
Artigo
do mês
LEITURA CRÍTICA DO ARTIGO DE TIMIMI E MONCRIEFF (2011) QUE ATACA O
CONCEITO DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE EM ADULTOS
Marcelo Victor
Psiquiatra, Doutorando em psiquiatria na área de TDAH em adultos pela UFRGS
Psiquiatra, Doutorando em psiquiatria na área de TDAH em adultos pela UFRGS
Introdução:
O Transtorno de
Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) pode ocorrer em crianças, adolescentes
e adultos. É um dos transtornos mais polêmicos na psiquiatria, sendo atacado
por cientologistas, ativistas anti-manicomiais e mesmo colegas psiquiatras.
Enquanto os primeiros geralmente negam a psiquiatria e mesmo a medicina como um
todo, os últimos merecem mais atenção e respostas porque um salutar debate de
ideias precisa imperar no campo da ciência. Joanna Moncrieff e Sami
Timimipublicaramrecentementeum artigo (Critical analysis of the concept of
adult attention-deficithyperactivity disorder.The Psychiatrist Online
2011, 35:334-338) em que duvidam da existência do TDAH em adultos. O
teor dos argumentos motivou uma leitura crítica em defesa da existência e
utilidade clínica desse conceito em geral, particularmente em adultos.
Comentários ponto a ponto:
Pg.334:
“Current
estimates are that between 5 and 9% of the adult population of high-income
countries may have the condition”.
Comentário: Imprecisão.
As duas referências indicam números bem mais modestos: 2,5% em metanálise
(Simon et al.: Prevalence and correlates of adult attention-deficithy per
activity disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2009 Mar; 194(3):
204-11), 4,4% nosUSA(Kessler et al.: The prevalence and correlates of adult
ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey
Replication. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23).
“Advocates
of the concept of adult ADHD argue that the condition can be reliably defined
and diagnosed, that it is distinguishable from other conditions, that it
predicts significant adverse outcomes, responds well to stimulant drugs and
should be diagnosed more frequently.”
Com.:
verdadeiro para todas.
“On the
other hand, critics have suggestedthat adult ADHD can be seen as the
‘medicalisation of underperformance’, and there has also been concernabout the
widespread diversion and illicit use of prescription stimulants.”
Com.:
a disputa aqui é
sobre o conceito de doença em psiquiatria. Realmente se medicalizam
algumas más performances, mas apenas aquelas que são crônicas e
associadas a comprometimento
funcional e que se pode conceituar que provenham de um transtorno. O
abuso é
uma possibilidade que não impede o diagnóstico.
“Over the
past decade, there has been a substantial increase in the use and costs of
stimulants and other drugs aimed at treating ADHD.”
Com.: o aumento é
verdadeiro na Europa, USA e Brasil. Pode-se argumentar que poucas pessoas eram
identificadas e tratadas anteriormente. No Brasil a quantidade de metilfenidato
utilizadavem aumentando, mas considerando-se uma média de metilfenidato por
pessoa tratada (4cps/dia?) obtém-se um número pequeno de pessoas em uso em
relação à população provável com TDAH, mesmo respeitados outras medicações como
alternativas. Há pouco tratamento em escolas públicas (J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1999 Jun;38(6):716-22. ADHD in a school sample of Brazilian
adolescents: a study of prevalence, comorbid conditions, and impairments) mas
pode estar havendo uso abusivo em escolas particulares do país (anedótico).
“In 2002,
Eli Lilly ran advertising campaigns…the use of prescriptionstimulants by adults
has increased most among women”.
Com.: propaganda leiga
não é permitida no Brasil com estimulantes, a indústria aqui procura educar ou
propagandear entre os médicos. As mulheres abaixo de 18 anos parecem ser mais
desatentas do que hiperativas, ou iniciar mais tarde os sintomas e serem por
isso menos identificadas. Nos adultos os números de prevalência se
equiparam.(Grevetet al.: Lackof gender effects on subtype outcomes in adults
with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci (2006) 256 : 311–319).
Pg 335
“In 2008,
it was revealed by a senatorial investigation in the USA that Professor Joseph
Biederman and some other researchers based at Harvard University, who had
promoted the concept of adult ADHD and conducted much of the research including
drug trials, had failed to disclose all the income they had received from
pharmaceutical companies”.
Com.: Verdadeiro, os
outros nomes parecem ser Thomas Spencer e Timothy Wilens. A princípio os
pesquisadores argumentaram que essas verbas foram usadas pela indústria para
pagar viagens e congressos e que por isso não as receberam diretamente nem as
declararam para as suas universidades. Não há informações recentes sobre como
andam essas denúncias, mas os pesquisadores seguiam publicando (cheios de
“disclosures”, é verdade...) até o mês passado (nov. 2011). Se houvesse
comprovada má-fée sonegação fiscal, provavelmente com as rígidas leis
americanas já estariam presos e suas carreiras terminadas. De qualquer modoo
financiamento das pesquisas é um ponto relevante que precisa de um regramento
mais claro para que o leitor de artigos científicos saiba como foi produzido o
que está lendo.
“Official
symptom lists and proposed diagnostic criteria, which consist of multiple
experiences and behaviours that are practically universal”…
Com.: aqui a definição
de transtorno envolve quantidade, não qualidade. Trata-se de dimensões
(atenção, por exemplo) encontráveis em qualquer indivíduo e que seriam
consideradas na conceituação de transtorno a partir de determinado ponto em que
começam a estar associados a sofrimento psíquico ediversos prejuízos
psicossociais.
“Although
DSM-5 proposals and other criteria specify that symptoms must impair ‘social,
academic, or occupational functioning’, it is difficult to think of
circumstances in which someone seeking help would not fulfil, or believe they
fulfil, these criteria.”
Com.: é uma exigência
diagnóstica que esses sintomas aconteçam desde a infância, atrapalhem mais do
que uma área da vida e não sejam explicados por outros transtornos como uso de
substâncias, privação crônica de sono ou estresse, etc. Se alguém procura
ajuda, é porque acha que precisa, não?...
“There is
also no empirical or logical basis on which such diverse phenomena should be
grouped together.”
Com.: como não? Para que
serve um diagnóstico?
A base lógica é que
desatenção, hiperatividade e impulsividade estejam atrás desses problemas e que
aconteça(m) algum(ns) desequilíbrio(s) na função cerebral que cause(m) esses
sintomas. Não é ilegítimo conceber a clínica dessa maneira.
Aqueles conceitos de
doença mental de Robins&Guze lá dos anos 70valem aqui (Robins E, Guze SB
(1970) Establishment ofdiagnostic validity in psychiatric illness: its
application to schizophrenia. Am J Psychiatry 126:983–987: 1) the diagnosis
has well-defined clinical correlates, 2) the diagnosis can be delimited from
other diagnoses, 3) the disorder has a characteristic course and outcome, 4)
the disorder shows evidence of heritability from family and genetic studies, 5)
data from laboratory studies demonstrate other neurobiologic correlates of the
disorder, and 6) the disorder shows a characteristic response to treatment).
O TDAH de adultos cumpre
todas essas exigências.
Por outro lado, também
não é ilegítimo conceber que o limite em que os sintomas (e mesmo quais
sintomas) compõem um transtorno é culturalmente influenciado e não se decide
apenas por opções biológicas, dentro de um paradigma biopsicossocial de
causalidade psíquica... Aqui a crítica indireta desses autores procederia: um
transtorno mental não um fato puro da natureza, há uma concepção de doença
historicamente influenciada, etc.
“People with adult
ADHD have a different spectrum of symptoms from children”
Com.: claro, os sintomas são adaptados ao
neurodesenvolvimento. Adultos usualmente não sobem em móveis, por exemplo. Não
há nada de errado em conceber ou encontrar isso na clínica.
“…and it
is purely on the basis of symptoms that the two disorders are identified or
diagnosed.”
Com.: Simplificação. Toda
a psiquiatria é baseada em identificação de sintomas... apenas sintomas não
produzem TDAH, adicione-se curso crônico, prejuízo, exclusão de comorbidades e
tal.
“Suggested
features of adult ADHD includenumerous aspects of mental functioning and
behaviour that are not even examined in children, including lability of
mood,stress intolerance, anger and risk-taking”.
Com.: aqui uma confusão.
Os ingleses do NICE optaram pelos critérios de Wender-Utah na tabela usada no
texto, que incluem sintomas de “mood dysregulation”. Os critérios do DSM
separaram o opositor-desafiante (TOD) do TDAH e não elencam sintomas de
irritabilidade no conceito de TDAH (embora eles aconteçam em cerca de até 70%
dos adultos (Reimherret al. Oppositional Defiant Disorder in Adults With
ADHD, Journal of Attention Disorders, 2011). O TOD contém alguns, mas não todos os
critérios de “mood dysregulation” propostos para adultos por Wender e seu
grupo. Logo os critérios comparados (DSM e Wender) são de classificações
diferentes no aspecto destacado.
“Moreover,
whereas hyperactivity is considered as one of the core features of the
childhood condition, specifications of adult ADHD suggest it is not an
essential or even common feature, and some assessment scales exclude
hyperactivity altogether.”
Com.: Coortes
prospectivas de vários anos comprovaram que os sintomas de hiperatividade
usualmente regridem em adultos (Achenbahet al. Six-Year Predictors of
Problems in a National Sample: III. Transitionsto Young AdultSyndromes. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 May; 34(5): 658-669). Ao longo do século XX as
evidências oscilaram a definição do transtorno entre a hiperatividade (vide
nomenclatura atual na CID) e a desatenção (“DDA") até a atual configuração
do DSM que admite ambas as possibilidades. A referência citada (n° 25, Brown
1996) parece ser de um psicólogo que na época defendia a primazia da atenção na
concepção do transtorno.
Não há nada de errado ou
impossível em que um transtorno se manifeste de acordo com a idade. A depressão
na infância frequentemente apresenta dor abdominal e irritação como sintomas, e
em velhos também pode ser mais somatizada, diferentemente dos adultos jovens.
Pg.336:
“The
current concept of adult ADHD is also incompatible with the previous view that
ADHD is a developmental disorder, which the majority of children will mature
out of as their development catches up.”
Com.: o próprio
seguimento do parágrafo discute as evidências que alteraram essa concepção. Em
ciência tudo é “eternamente provisório” (Popper) até ser desmentido por novos
fatos. No caso, produzidos pelo acompanhamento de crianças e adolescentes vida
adulta adentro com a continuidade dos sintomas e prejuízos.
“The
well-documented rates of comorbidity in people diagnosed with adult ADHD also
raise questions about viewing adult ADHD as a discrete disorder.”
Com.: pode ser
respondido com dados brasileiros. Nossa amostra de TDAHs adultos do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre tem cerca de 50 indivíduos sem nenhuma outra
comorbidades atual ou passada.Esses indivíduos cumprem todos os critérios do
DSM.
Logo, eles
existem…!
“Although
some research suggests that adult ADHD is associated with reduced academic,
work and driving performance,this is not surprising since the diagnostic
criteria themselves describe various difficultiesin functioning. The diagnosis,
therefore, appears to betautological, in that it is defined by
behaviouralimpairments, but is then said to be valid because it predictsother
similar functional difficulties.”
Com.: os critérios são
genéricos, “esquece, não se organiza, etc.”; há extensa evidência de testagens
psicológicas (Lansbergenet al. Stroop interference and attention-deficit/hyperactivity
disorder: a review and meta-analysis. Neuropsychology. 2007 Mar; 21(2):251-62)
demonstrando diferenças da normalidadenão só em comportamentos; além disso,
coortes de adolescentes entrando na vida adulta documentam o surgimento de comorbidades
como o TOD e uso de substâncias(Mannuzza et al.Am J Psychiatry. Age of
methylphenidate treatment initiation in children with ADHD and later substance
abuse: prospective follow-up into adulthood. 2008 May;165(5): 604-9) e
amplosprejuízosrelacionadosao TDAH. (Barkley et al.: Young adult follow-up of
hyperactive children: antisocial activities and drug use. J Child Psychol
Psychiatry. 2004 Feb; 45(2): 195-211; Barkley et al.: Young adult outcome of
hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 2006 Feb; 45(2):192-202).
“Evidence
from structural and functional brain studies and genetic associations is also
cited to support the validity of the diagnosis,but few of these studies have
involved adults, and so far they remain inconclusive”.
Com.: que dizer? Qual a
evidência que os autores precisam para mudar de ideia?
Háváriosestudos
de imagem (Cubillo & Rubia: Structural and functional brain imaging in
adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert RevNeurother. 2010 Apr; 10(4):
603-20) que demonstram diferenças entre o TDAH e os controles. A herdabilidade
ser mais baixa em adultos parece ser devido a questões metodológicas
(Ashersoncomunicação pessoal 2011), vide tambémFrankeet al. (The genetics
of attention deficit/hyperactivity disorder in adults, a review. Mol
Psychiatry. 2011 Nov 22).
“The
evidence that they [stimulants] have any worthwhile, sustained benefits, or any
specific effects in people with ADHD, is weak… In adults, however, NICE
recommended stimulants as afirst line of treatment, based on three randomised
trials, twoof which were conducted by Joseph Biederman andcolleagues.”
Com.: há 3
metanálises em adultos dignas de nota com o metilfenidato: a primeira (Faraone
et al.: Meta-analysis of the efficacy of methylphenidate for treating adult
attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol. 2004 Feb;24(1): 24-9)
que é otimista demais e falha metodologicamente (tamanho de efeito [TE]
exagerado de 0,9); a citada pelos autores (Koesters M. Limitsof meta-analysis:
methylphenidate in thetreatment of adult attention-deficit hyperactivity
disorder. J Psychopharmacol. 2009 Sep; 23(7): 733-44) que é pessimista porque
inclui estudos negativos com pacientes que tinham comorbidades atuais com uso
de substâncias associadas (TE: 0,42) e a última (Castells et al.: Efficacy of
Methylphenidate for Adults with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder A
Meta-Regression Analysis. CNS Drugs 2011; 26(2): 157-169) mais realista e
“gold-standard” na técnica de metanálise (TE: 0,57 para uma dose média de cerca
de 60mg/dia, a resposta parece ser dose-dependente com doses mais altas, que
são bem mais difíceis de tolerar, resultando em maior resposta: TE estimado em
0,8 para 80mg/dia). Se o NICE recomenda baseado em três artigos, ok, mas a
evidência dessa última metanálise reúne 18 estudos em adultos.
Novamente é de se
perguntar: o que seria uma evidência “forte” para esses autores? Do que
precisariam para mudar de ideia?
“The only
longer-term data from a randomised trialshowed no difference between
atomoxetine and placebo…”
Com.:Quanto ao médio e
longo prazoem adultos, há pelo menos um ensaio clínico randomizadocom
metilfenidato em baixas doses de 6 meses (Rösler M et al.: A randomised, placebo-controlled,
24-week, studyoflow-dose extended-release methylphenidate in adults with
attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci. 2009 Mar;259(2):120-9. Erratum in: Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
2009 Sep;259(6):368) e outro estrudo aberto com anfetaminas (Biederman et al.;
Long-term safety and effectiveness of mixed amphetamine salts extended release
in adults with ADHD. CNS
Spectr. 2005 Dec;10 (12 Suppl 20): 16-25) com24 meses de acompanhamento e
benefício sustentado.
Os autores revisaram
seletivamente a literatura e são imprecisos, há outro estudo com quatro
anos de acompanhamento com a atomoxetine (Adler et al. Long-term, open-label
safety and efficacy of atomoxetine in adults with ADHD: final report of a
4-year study. J Atten Disord. 2008 Nov; 12(3): 248-53).
Pg.337
“The
analysis presented here suggests that the validity of the diagnosis of adult
ADHD is questionable, and that the drug treatments that are meant to improve
the symptoms have not clearly demonstrated either efficacy or utility.”
Com.:façam os leitores
seu julgamento da qualidade das provas e contraprovasaqui apresentadas. Do
nosso ponto de vista os autores selecionaram tópicos contra o diagnóstico
porque já estavamde antemão prevenidos contra ele. Não é possível avaliar quais
seriam as provas necessárias para convencê-los, mas é certo que se nenhuma prova
o faria o que eles apresentam é ideologia, não ciência.
“The concept does not
fulfil any conventionally accepted medical criteria of a disorder or a disease
(preenche todos de Robins & Guze, por exemplo), in that it is not easily
distinguishable from ‘normality’ (é, desde que se tomem os sintomas
dimensionalmente e quantitativamente, não categoricamente), there is a large
overlap with other conditions (verdade, há muita comorbidades mas existe
TDAH em adultos como entidade única), outcome is heterogeneous
(desfechos são consistentemente piores do que em controles em estudos de
coortes e transversais) and there is little evidence that drug treatment is
especific or effective (há evidência em metanálise “gold-standard”de que o
metilfenidato funciona com tamanho de efeito pelo menos moderado e
dose-dependente). Moreover, since there is a discrepancy between childhood
and adult ADHD in terms of symptoms and gender profile (um pouco pela
confusão entre critérios diferentes entre adultos e crianças, um pouco porque a
apresentação realmente diferiria nas duas faixas etárias. Aliás, não há porque
não diferir se é isso o que de fato ocorre nos dados coletados, como já
acontece em outras entidades como o transtorno bipolar e a depressão), it
seems questionable whether there is any relation between the two conditions.”
“Aside
from the involvement of industry, the rise ofmanaged care in the USA, which
favours cheap treatments such as drugs over more expensive treatments such as
long term psychotherapy, is likely to have promoted the diagnosis of adult ADHD
over diagnoses such as personality disorder…”
Com.: o interesse da
indústria é o lucro, o da ciência a verdade e o dos médicos o cuidado. Como
harmonizar a todos é um dos desafios contemporâneas da nossa especialidade.
“It is
also attractive forproviding special exemptions from study requirements
atcolleges and universities.”
Com.: Nos EUA realmente
o diagnóstico de TDAH oferece vantagens em ambientes acadêmicos, o que pode
facilitá-lo indevidamente.
“Stimulant drugs have
a street value and misuse potential”.
Com.:preocupação
adequada, há riscos na medicação, mas que não impedem a utilização cuidadosa e
bem indicada.
“Use of
stimulant drugs is not without risks, and there islittle evidence that they
enhance cognitive abilities in anyuseful way.”
Com.: Os estimulantes de
fato tratam o transtorno aumentando as habilidades cognitivas dos
portadores de TDAH.
“…effects on
the cardiovascular system arepotentially more significant than they are in
children.Stimulants are known to increase heart rate and bloodpressure, and
those with long-term, heavy recreational useare at increased risk of myocardial
infarction and stroke.”
Com.: correto, são
drogas que necessitam de avaliação cuidadosa e acompanhamento da pressão
arterial.
“Physical
dependence on stimulants results in withdrawal or‘rebound’ reactions, and may
complicate attempts to stopdrug treatment. Psychological reliance on drug
treatmentmay deter people from making changes that may have amore lasting
impact on their problems.”
Com.: o abuso é problema
muito maior que a dependência. Dependência de metilfenidato é rara e os novos
preparados de longa-ação reduzem o risco à metade (Merkel &Kuchibhatla. Safety of
stimulant treatment in attention deficit hyperactivity disorder: Part I. A.
Expert Opin Drug Saf. 2009 Nov;8(6): 655-68).
A confiança excessiva em
tratamentos psicológicos também pode impedir as pessoas de tratarem condições
que impactam seus problemas através de medicações efetivas...
“Rather
than viewing adult ADHD as a medical disorder, it may be better understood as
representing the medicalisation of various common difficulties driven, among
other factors, by the interests of the pharmaceutical industry and the
reinforcing effects of stimulants.”
Com.:que dizer? Os
autores acertam em criticar os interesses da indústria e a banalização do
diagnóstico. Por outro lado, sua crítica parece seletiva e ideologicamente orientada,
demonizando a indústria e a classificação psiquiátrica. Mais importante do que
querer convencer quem está ideologicamente impermeabilizado para o TDAH ou para
toda a psiquiatria e mesmo toda a medicina é argumentar junto à população e aos
profissionais que clinicam na saúde mental que toda escolha tem consequências.
Se o profissional
escolhe abandonar selvagemente a psiquiatria e as bases filosóficas empíricas
que defendem a existência de um transtorno como o TDAH ele que o faça, tem todo
direito de escolher como quer clinicar.
Mas
na nossa concepção correrá o risco, na verdade seus pacientes é que correrão
riscos, de não identificar e não tratar adequadamente uma condição que é comum
entre adultos (16% do ambulatório psiquiátrico geral - Montes LGet al.: ADHD
Prevalence in Adult Outpatients. With Nonpsychotic Psychiatric
Illnesses. J. ofAtt. Dis. 2007;11(2) 150-156); compromete sua qualidade de
vida e a tem melhorada com o tratamento (Brown TE et al.: Improvements in
executive function correlate with enhanced performance and functioning and
health-related quality of life: evidence from 2 large, double-blind,
randomized, placebo-controlledtrials in ADHD. Postgrad Med. 2010 Sep;
122(5): 42-51) e pode fazer a diferença no sucesso ou não do tratamento de
outras condições como o uso de substâncias ou o transtorno bipolar.
quinta-feira, 26 de janeiro de 2012
Os caminhos e a síndrome de Tourette
Um viajante tem sempre caminhos alternativos. Ao planejar sua viagem, ele deve escolher que estrada tomará, que transporte usará e em quanto tempo deseja percorrer o caminho desejado. Os mais apressados escolhem os caminhos mais curtos, mais rápidos. Em geral, esses são de fato melhores, mas podem ter algumas desvantagens, por exemplo, mais pedágios, de modo que chegar rápido ao destino final tem o seu custo.
O caminho mais longo, mais lento, por sua vez, pode ser mais barato e mais seguro. Se considerarmos que o caminho rápido oferece à primeira vista mais vantagens, podemos imaginar que será mais procurado e consequentemente, terá mais visitantes, mais congestionamento, maior risco de acidentes ao longo de seu percurso.
Os leitores devem estar se perguntando de que raios estou falando: que tem a ver caminho, estrada, transito e segurança com a síndrome de Tourette?
Faço um paralelo da escolha do caminho com a escolha do tratamento dos tiques. A maior parte das pessoas quer se ver livre dos tiques rapidamente. Tourette é um exercício de paciência. Quando o portador não se incomoda com os tiques, pode incomodar-se com quem se incomoda. Os olhares de soslaio quando o tourrético emite aqueles sons estranhos ou as gesticulações sem sentido, ou a expressão de susto dos mais desavisados.
O fato é que as medicações para os tiques têm vários graus de eficácia. Uns funcionam em até 90% dos casos enquanto outros em 70%. O instinto natural é tentar o que mais funciona, mas a experiência nos mostra que os menos eficazes são mais seguros no longo prazo. Eles demoram mais a fazer efeito, exigem paciência do médico e, mais ainda, dos que sofrem com os tiques, mas quando funcionam, o resultado é compensador, pois são muito mais seguros.
Mas paciência não é uma virtude muito estimulada nos dias de hoje, de modo que temos crianças e adolescentes sendo expostos a medicações potencialmente perigosas de forma um tanto indiscriminada.
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