sábado, 22 de setembro de 2012
Tourette e Enxaqueca
Saiu recentemente um estudo na literatura científica que avaliou 109 pacientes com ST, menores que 21 anos de idade. O objetivo era avaliar a frequência de dor de cabeça. Os autores encontraram que 55% deles tinha dores de cabeça crônica. Dessas, a maioria era do tipo enxaqueca e cefaléia tensional. E essas frequências são 4 e 5 vezes maiores do que as encontradas na população pediátrica em geral, respectivamente. Conclui-se que as pessoas com ST têm uma vulnerabilidade maior para dor de cabeça e devem ser investigadas a esse respeito e adequadamente tratadas.
Assinar:
Postar comentários (Atom)
Dra. Ana, a senhora acha possível que algumas formas de gagueira sejam na verdade transtornos do espectro obsessivo-compulsivo? Pergunto isso porque é comum em alguns casos de gagueira, sobretudo naqueles que surgem na adolescência, o paciente relatar que só gagueja quando está excessivamente preocupado em não gaguejar em determinada palavra, geralmente iniciada por um som consonantal especialmente temido (/s/, /t/, /p/, etc.).
ResponderExcluirA forma obsessiva como essa preocupação geralmente se manifesta não pode ser indício de um TOC especificamente relacionado à fala?
Agradeço sua atenção.
Abs,
George Lickfield
Caro George,existem várias formas de gagueira. Algumas se manifestam ou pioram com ansiedade e podem levar ao medo de falar. Isso se pareceria mais com uma fobia e não com TOC. Por outro lado, um paciente com TOC que tivesse medo de falar uma determinada palavra, poderia titubear quando fosse falar essa palavra, dando impressão de gagueira. De qualquer forma, não há evidência de que a gagueira seja parte de um espectro obsessivo.
ExcluirAcredito que o comentário do George pode ter fundamento. Lembro de ter atendido alguns meses atrás um paciente com um quadro significativo de TOC (ele tinha inclusive tricotilomania) e que, ao mesmo tempo, tinha uma gagueira muito intensa. Talvez o TOC seja uma comorbidade muito frequente na gagueira, e vice-versa, e, por falta de interesse, ninguém nunca tenha se debruçado sobre a questão.
ResponderExcluirVejam o que encontrei em um artigo de revisão sobre a síndrome de Tourette:
ResponderExcluirIn addition to involuntary noises, some patients have speech dysfluencies that resemble developmental stuttering, and as many as half of all patients with developmental stuttering may have undiagnosed Tourette’s syndrome.*
Metade das pessoas com gagueira do desenvolvimento podem ter síndrome de Tourette não diagnosticada!
Isso talvez ajude a explicar os casos de comorbidade gagueira-TOC.
*Referência: Joseph Jankovic, M.D. Tourette's Syndrome Review Article. N Engl J Med 2001; 345:1184-1192. October 18, 2001.
Ana,
ResponderExcluirEncontrei outro artigo* muito interessante que corrobora a instigante suspeita levantada pelo George e a relação entre gagueira e transtornos do espectro obsessivo-compulsivo. Veja este trecho:
Developmental stuttering is associated with the presence of involuntary movements that are predominantly simple and complex motor tics. This association suggests that tics and stuttering may share a common pathophysiology and supports the view that, in common with tics, stuttering may reflect dysfunction in the basal ganglia or its immediate connections.
*Referência: Mulligan et al. Tics and developmental stuttering. Parkinsonism and Related Disorders, 9 (2003) 281–289.
sim, de fato, há comorbidade entre TOC, St e gagueira, mas isso não faz da gagueira "um tipo" de TOC, apenas faz pensar haja alguma relação biológica entre eles.
ResponderExcluirSendo uma pessoa com TOC e gagueira e leitor assíduo do blog (embora nunca tenha comentado), não resisti a dar minha primeira colaboração.
ResponderExcluirAlguns anos atrás, intrigado com a simultaneidade da gagueira e do TOC em mim, comecei a pesquisar sobre o assunto. Fiz o que todo mundo faz, joguei no google, mas não encontrei nada esclarecedor em português.
Então resolvi ampliar meus horizontes e fazer a pesquisa utilizando as palavras-chave em inglês (stuttering + OCD). Foi quando me deparei com este surpreendente artigo, cujo resumo transcrevo abaixo:
Features resembling Tourette's syndrome in developmental stutterers. Developmental stuttering (DS) may be related to the extrapyramidal motor system and shares many clinical similarities with Tourette's syndrome (TS), which is widely believed to be associated with extrapyramidal dysfunction. Twenty-two stutterers were examined for neuropsychiatric features commonly seen in TS, including tics, obsessive-compulsive behaviors (OCB), and attention deficit disorders. Eleven stutterers displayed motor tics, and symptoms of OCB were observed at rates similar to those seen in persons with TS. Few stutterers demonstrated significant attentional deficits. Findings are consistent with models suggesting extrapyramidal involvement in DS and raise the possibility that DS and TS are pathogenetically related.
Pela primeira vez, deixei de me sentir um extraterrestre. Não estava mais sozinho no mundo.
Tendo em vista a altíssima prevalência do TOC entre pessoas com ST, é bastante provável que a relação de comorbidade TOC-gagueira comprovada pelo artigo (e que percebo em mim) seja muito mais frequente do que se imagina, uma vez que a pesquisa apontou que "Sintomas de comportamento obsessivo-compulsivo foram observados em taxas similares àquelas verificadas em pessoas com síndrome de Tourette".
Talvez seja inclusive uma relação mais frequente do que a relação ST-enxaqueca, abordada no post da Dra. Ana Gabriela, só que bem mais negligenciada.
O que é mais triste é que, apesar da alta incidência de sintomas do espectro obsessivo-compulsivo entre pessoas com gagueira, jamais vi nenhum médico especialista em TOC ou nenhum fonoaudiólogo especialista em gagueira comentar nada sobre isso. Por que será? É uma boa pergunta...
Suponho que parte se deva à falta de interdisciplinaridade entre as duas profissões (falta de interesse de médicos em relação à gagueira e falta de interesse de fonoaudiólogos em relação ao TOC), e parte a deficiências na formação desses profissionais (quantos alunos de medicina têm aulas sobre gagueira na faculdade? – provavelmente nenhum; e quantos alunos de fonoaudiologia têm aulas sobre TOC e síndrome de Tourette em seus cursos? – provavelmente nenhum também.)
No dia em que isso for corrigido, as pessoas com gagueira vão agradecer muito, pois, em razão dessa falta de diálogo entre a fonoaudiologia e a medicina, elas acabam sendo as mais prejudicadas – por receberem um tratamento incompleto, que dificilmente atende a todas as suas necessidades, e por serem submetidas a um prolongamento desnecessário de seu sofrimento (muitas vezes por toda a vida).
Abs,
Leandro
Leandro, gostei muito do seu comentário. Os estudos em genética que tentaram ver se há uma relação entre ST e gagueira não encontraram relação. Ou seja, há comorbidade, mas gagueira não seria uma variante de ST, embora tenham aspectos comuns. Sobre a falta de interdisciplinaridade, você está certo, o estudante de medicina não aprende nada de fonoaudiologia. O profissional que estuda um pouco de gagueira e teria como encaminhar o paciente é o psiquiatra infantil.
ExcluirDra. Ana Hounie, agradeço muito sua resposta.
ResponderExcluirSó uma correção: não quis dizer que existe relação genética entre gagueira e ST. O que disse foi: assim como o TOC se faz presente maciçamente na síndrome de Tourette, ele também parece ter presença maciça na gagueira (embora isso continue sendo sumariamente ignorado no tratamento).
Como consequência, enquanto pacientes com síndrome de Tourette são atendidos por especialistas que não ignoram a relação TOC-ST, as pessoas com gagueira frequentemente passam a vida toda sem ter acesso a um tratamento que leve em conta o TOC associado ao seu distúrbio.
Outra coisa que queria deixar claro em relação à minha gagueira (além da associação com o TOC): ao contrário das gagueiras clássicas, que iniciam por volta dos 3 anos, a minha surgiu na adolescência, dos 12 para os 13 anos (o que aponta claramente para a existência de subtipos).
Antes de seu surgimento, eu já possuía comportamentos obsessivo-compulsivos muito claros. Talvez a gagueira tenha sido apenas mais uma faceta do quadro maior e subjacente de TOC.
Mais um detalhe importante: minha gagueira manifesta-se como um bloqueio na fala e não satisfaz aquele estereótipo comum da gagueira como uma incontrolável repetição. Tendo em vista o caráter involuntário do bloqueio, já cheguei a cogitar a possibilidade de se tratar de uma espécie de tique vocal complexo.
Abs,
Leandro
sim, pelo que descreve, está mais para um tique do que gagueira.
ExcluirAcho que se trata de um problema essencialmente de terminologia. Em muitos casos, a palavra "gagueira" é usada de forma imprecisa, como uma espécie de palavra-ônibus à qual muitos recorrem indiscriminadamente para nomear qualquer distúrbio que prejudique a fluência da fala.
ResponderExcluirQuando eu era adolescente, fui a vários médicos e fonoaudiólogos. Nenhum conseguiu perceber que aquele tipo de bloqueio na fala que eu tinha poderia ter algo a ver com um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo. Todos ficavam apenas na superfície do problema e designavam minha condição genericamente como "gagueira".
Lembro de uma fonoaudióloga que chegou a fazer inclusive a seguinte distinção: "sua gagueira é do tipo 'tônica' (de bloqueio), e não do tipo 'clônica' (de repetição)". No entanto, essa distinção não gerou nela qualquer insight mais profundo a respeito do que poderia estar por trás dos bloqueios, nem modificou uma vírgula sequer no planejamento terapêutico. Recebi exatamente o mesmo tratamento fonoaudiológico padrão para gagueira que qualquer gago recebe. Resultado depois de 12 meses: nenhum.
Se houvesse maior interdisciplinaridade entre a fonoaudiologia e a medicina, nomenclatura unificada e consensos já estabelecidos, eu poderia ter descoberto muito mais cedo que meu bloqueio na fala poderia ser na verdade um tique vocal complexo, e poderia ter recebido a intervenção correta numa época em que o potencial de remissão completa ainda era grande (sobretudo considerando o resultado extremamente favorável que tive depois que comecei a tomar remédios para o TOC, mesmo tardiamente).
Para evitar toda a peregrinação inútil e os desencaminhamentos a que fui submetido na busca por uma solução para minha "gagueira", seria recomendável que os livros de referência sobre TOC e síndrome de Tourette fizessem a seguinte ressalva ao falar sobre tiques vocais:
Alguns tiques vocais presentes em transtornos do espectro obsessivo-compulsivo podem ser genericamente rotulados de "gagueira" por pessoas pouco familiarizadas.
Isso poderia ter me poupado muito tempo (e sofrimento).
Abs,
Leandro
Pois é, você não foi diagnosticado corretamente. o diagnóstico correto seria uma disfluência da fala, possivelmente um tique vocal, um teste terapêutico poderia ajudar a resolver a questão. Pelo menos você recebeu um diagnóstico correto de TOC. Ainda hoje o TOC é subdiagnosticado levando pessoas a anos de sofrimento desnecessário. Desejo boa sorte a você no seu tratamento e agradeço os comentários no blog. foram muito produtivos e ajudarão muitas pessoas daqui para frente. Pelo menos assim espero! grande abraço.
ResponderExcluirEu me encaixo exatamente neste perfil descrito pelo Leandro, pois o meu primeiro sintoma do TOC foi a gagueira, problema este que levou os meus pais a me encaminharem para a psicóloga, só que aquela época eu nem sabia que existia este problema no mundo (faz + ou - uns 9 anos atrás). Descobri que tinha TOC muito tempo depois, e a minha gagueira, em vez de diminuir, apenas começava a aumentar e a solução encontrada foi um psiquiatra que me receitou uma medicação chamada Anafranil que, posso dizer assim, salvou a minha vida!
ResponderExcluirEu também sou gago e tenho vários comportamentos obsessivos, como trancar o carro no minimo 5x até me certificar que realmente tranquei, mania de perfeição e arrumação com bobeiras, mania de arrancar cabelos do corpo sem ter nem pra quê, etc.
ResponderExcluirÀs vezes, quando estou falando, tem palavras que simplesmente não saem! Principalmente as que começam com "S" no início da frase.
Mas o mais engraçado é que se eu começar a falar entoando a voz de um jeito fora do meu sotaque natural, como se estivesse representado um personagem no teatro, eu falo perfeitamente bem e sem tiques. Mas quando volto ao meu tom normal, a gagueira volta. Já tem uns 8 anos que tenho isso e nunca descobri o porquê.
Laerte Ferraz
Laerte, você está utilizando, sem saber, uma das técnicas usadas pela fonoaudiologia para tratar a gagueira, que é falar cantando ou com entonação diferente do habitual.
ExcluirDra. Ana, há um vídeo no youtube que mostra que o fenômeno que o Laerte relatou (o desaparecimento da gagueira durante encenação) também ocorre na síndrome de Tourette, isto é, os tiques da síndrome também tendem a desaparecer quando a pessoa representa um personagem. Veja: http://youtu.be/GWN3QubooEo?t=2m28s
ExcluirMais um dado a sugerir que aquilo que a fonoaudiologia chama genericamente de "gagueira" pode ser de fato um tique complexo associado a um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo.
Tomei a liberdade de traduzir o trecho que fala do efeito da encenação sobre a síndrome de Tourette:
Excluir"Mar (nome da moça do vídeo) descobriu-se como atriz interpretando outros personagens. Seus tiques desaparecem quando sobe ao palco. 'O teatro, o teatro, o teatro...' (tique vocal) '...o descobri graças à minha mãe. Para mim o teatro é tão bonito, tão importante. Você pode estar na pele de outra pessoa. Eu, no palco, não sou a Mar, sou outro ou outra. Encontrar um grupo de pessoas maravilhosas, o grupo de teatro TBMT... Quando entrei em cena, até eu me surpreendi ao descobrir que... confesso, foi um dia em que fiquei muito emocionada quando... num ensaio, eu não tive nenhum tique. E disse 'que incrível, o que aconteceu?' É como uma mudança dentro de ti, é como se fosse mágico, é como se a doença não tivesse existido nunca.'"
O depoimento da moça pode ser transportado para muitos casos de "gagueira", sem que seja preciso fazer nenhuma adaptação. Minha gagueira também desaparece quando falo ou ajo de uma forma encenada.
Recentemente a CNN mostrou um caso muito interessante de um garoto com síndrome de Tourette que conseguia se livrar momentaneamente dos tiques enquanto cantava rap. Achei incrível:
ResponderExcluir"Adolescente usa rap para superar tiques"
De fato, é impressionante, mas isso já é fenômeno bem conhecido. No ano passado, o cantor que ganhou a versão Brasileira do American idol (programa ìdolos), era gago.
ExcluirAna, você precisa ver isto: Stuttering onset associated with streptococcal infection: A case suggesting stuttering as PANDAS.
ResponderExcluirAcho que pode ajudar a explicar muita coisa que foi comentada aqui. Parabéns pelo blog (difícil encontrar algum similar com uma qualidade tão boa nos comentários).
Bjos,
Priscila
Bem interessante, obrigada. Aproveito para copiar aqui:
ResponderExcluirGagueira associada à infecção estreptocócica: relato de caso sugerindo que o distúrbio pode surgir como sintoma de uma desordem autoimune do tipo PANDAS*
Gerald A. Maguire, Steven N. Viele, Sanjay Agarwal, Elliot Handler, David Franklin
ANNALS OF CLINICAL PSYCHIATRY 2010;22(4):283–284
Relato de caso
Relatamos aqui o caso de um garoto de 6 anos com súbita manifestação de gagueira aproximadamente 1 mês depois de infecção estreptocócica confirmada por exames laboratoriais. O paciente não possuía nenhum histórico familiar conhecido de gagueira. Seis meses antes de procurar atendimento fonoaudiológico para gagueira, o paciente apresentou-se ao pediatra com queixa de inflamação na garganta, febre e mal-estar generalizado. Na ocasião, um teste rápido para antígeno estreptocócico foi realizado e o resultado foi positivo (teste Genzyme Strept A OSOM). Optando por evitar medicações, os pais da criança recusaram o tratamento com antibióticos. Um mês depois, o paciente desenvolveu gagueira aguda, caracterizada por repetições de sons e sílabas e bloqueios silenciosos da fala. Três meses mais tarde, a criança desenvolveu comportamentos típicos do esforço para falar provocado pela gagueira – contorções da face e movimentos com a cabeça nos momentos em que a dificuldade se manifestava. Cinco meses e meio depois do diagnóstico inicial de infecção estreptocócica, o paciente continuava a ter resultado positivo no teste para antígeno estreptocócico, apresentando um valor de antiestreptolisina O de 400 UI/mL (valor de referência p/ a idade: <200 UI/mL) e um valor de antidesoxirribonuclease B (anti-DNase B) de 387 U/mL (valor de referência: 0 a 70 U/mL). Ele então começou a tomar uma associação de amoxicilina e ácido clavulânico, 800 mg/dia durante 10 dias. No intervalo de duas semanas, os sintomas da gagueira se resolveram. Cultura estreptocócica da garganta após a administração dos antibióticos deu resultado negativo. O paciente continuava livre dos sintomas da gagueira no tempo em que este relato foi feito (seis meses depois da resolução do quadro).
*Nota do tradutor: O termo PANDAS é o acrônimo em inglês para Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (Distúrbios Neuropsiquiátricos Autoimunes da Infância Associados à Infecção por Estreptococos).
Bibliografia:
Stuttering onset associated with streptococcal infection: A case suggesting stuttering as PANDAS
Gerald A. Maguire, Steven N. Viele, Sanjay Agarwal, Elliot Handler, David Franklin
ANNALS OF CLINICAL PSYCHIATRY 2010;22(4):283–284.
Endereço para correspondência:
Gerald A. Maguire, MD, University of California, Irvine Medical Center, Department of Psychiatry, 101 The City Drive, Orange, CA 92868 USA. E-mail: gamaguir@uci.edu