Comentários sobre a entrevista da pediatra Maria Aparecida Moysés sobre TDAH

Abaixo comento (em vermelho), ponto a ponto, a entrevista da médica pediatra que discorda da existência do transtorno de hiperatividade e déficit de atenção como entidade clínica. A discussão é complexa, mas tentarei dar breves argumentos para mostrar a existência do TDAH como doença psiquiátrica, um transtorno que tem componente genético importante e tratamento muito eficaz.  

Carta Fundamental

Fonte: http://www.cartacapital.com.br/carta-fundamental/a-droga-da-obediencia

A droga da obediência

Lívia Perozim 20 de fevereiro de 2011 às 16:00h

A pediatra Maria Aparecida Moysés questiona o uso de remédios para focar a atenção. Ela alerta: o efeito de acalmar é sinal de toxicidade. A Lívia Perozim. Foto: Masao Goto Filho

O Brasil é o segundo maior consumidor mundial dos psicotrópicos chamados metilfenidatos, prescritos para o tratamento de crianças diagnosticadas como portadoras do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Atrás apenas dos Estados Unidos, consumimos, em 2009, 2 milhões de caixas, ante as 70 mil consumidas em 2000. A droga, usada para tratar do que é considerado um distúrbio neurobiológico, é consumida, entre outros, por crianças e adolescentes desatentos, agitados e com dificuldades escolares. Apelidado de a “droga da obediência”, por acalmar e focar a atenção, o medicamento leva os sugestivos nomes de Concerta e Ritalina (produzidos pelos laboratórios Janssen Cilag e Novartis, respectivamente). Seu uso, no entanto, provoca acaloradas discussões. A pediatra Maria Aparecida Affonso Moysés, da Unicamp, é uma das vozes médicas a questionar a existência de “uma doença neurológica que só altere comportamento e aprendizagem”. Nessa entrevista, ela explica as reações adversas da droga e afirma que os critérios para diagnosticar o TDAH são normas sociais.

Carta Fundamental: O consumo de metilfenidatos no Brasil foi de 70 mil, em 2000, para 2 milhões de caixas, em 2009. A que a senhora atribui esse aumento?
Maria Aparecida Affonso Moysés: Outro dado é que o Brasil só perde para os Estados Unidos no consumo dessa droga, o que é assustador, porque este não é um medicamento seguro. O metilfenidato tem várias reações adversas. E veja só: não são efeitos colaterais, são reações adversas e indicam a retirada imediata da droga.

Comentário AGH: o metilfenidato é, atualmente, a única opção farmacoterapêutica para TDAH no Brasil. Com o aumento dos diagnósticos desse transtorno no Brasil, é natural que seu uso aumente. O metilfenidato (MFD) é em geral bem tolerado e seus efeitos colaterais mais comuns são perda de apetite, dor de estômago e insônia. Ele é bastante seguro quando usado no tratamento de TDAH e são realizadas avaliações frequentes da criança que faz seu uso, não somente avaliações psicopatológicas e médicas, como laboratoriais.

CF: Que tipo de reação?
MAAM: No sistema nervoso causa insônia, cefaleia, alucinações, psicose, suicídio e o principal efeito chamado de Zumbi Like. Significa agir como um zumbi, ou seja, a pessoa fica quimicamente contida em si mesma. Todos esses são sinais de toxicidade e indicam a retirada imediata da droga. No sistema cardiovascular o remédio causa arritmia, taquicardia, hipertensão, parada cardíaca. O risco de morte súbita inexplicada em adolescente é estimado em 10 a 14 vezes maior entre aqueles que tomam o remédio, segundo uma pesquisa de 2009 da Food and Drugs Administration (FDA) e de National Institute of Mental Health (NIMH). Não é desprezível. Além disso, interfere no sistema endócrino, na secreção dos hormônios de crescimento e dos sexuais. É uma substância com o mesmo mecanismo de ação e as mesmas reações adversas da cocaína e das anfetaminas.

Comentário AGH: o metilfenidato pode causar, de fato, esses efeitos adversos, assim como qualquer medicação no mercado atualmente pode causar efeitos colaterais graves, por exemplo, a aspirina, que embora seja de venda livre, pode em certos casos ser fatal. Os efeitos citados acima são raros. Caso  ocorram, a medicação deve ser suspensa, daí a necessidade de monitorar pacientes que fazem uso de MFD, mas isso não contraindica a sua prescrição, assim como ocorre com muitas medicações que tem efeitos potencialmente perigosos e são usadas, tais como talidomida, isotretinoína, entre outros. Vários estudos que avaliaram a questão da morte súbita quando do uso do MFD concluíram que o risco de morte súbita não é maior do que ocorre na população geral da mesma idade. O médico que prescreve MFD deve questionar sobre problemas do sistema cardíaco no paciente e em sua família. Se achar necessário, pedir um laudo ao cardiologista, mas isto nem é obrigatório, depende do critério clínico.  O metilfenidato pode desacelerar o crescimento, mas os estudos mostram que as pausas que se faz nas férias e nos fins de semana são capazes de controlar esse efeito. O mecanismo de ação do MFD não é completamente conhecido. Em alguns aspectos ele se assemelha à ação da cocaína e das anfetaminas, por exemplo, aumenta a disponibilidade de noradrenalina e dopamina na fenda sináptica em vários lugares no cérebro. Mas são diferentes destas em outros aspectos, por exemplo, pelo seu menor efeito de causar dependência e seu potencial terapêutico.    

CF: O metilfenidato é um estimulante usado para acalmar?
MAAM: Ele acalma pelo efeito zumbi, uma toxicidade. Uma coisa que não se pensa muito é o seguinte: o metilfenidato foca a atenção em quê? É aleatório. Ao conter as atividades cerebrais de tal modo que você não se distraia, esta única coisa em foco é eleita ao acaso. É o que passa pela frente. Não é uma substância que te faz focar no estudo. Não existe isso.

Comentário AGH: o metilfenidato não acalma, o que acalma são medicamentos específicos para ansiedade, os ansiolíticos. Não se deve confundir hiperatividade com ansiedade. O MFD promove maior capacidade de atenção. Estudos mostram que é necessária a participação da vontade e do interesse do indivíduo no processo de conseguir se concentrar. Isso significa que não existe esse “ efeito zumbi”, como se fosse possível fazer com que a criança se interessasse pelo que passa na sua frente, sem critério. Uma criança que não gosta de matemática, poderá continuar não gostando, mas será mais capaz de manter o foco, entender algo que considera muito complicado e quem sabe, chegar a gostar depois de perceber que pode entender. Além disso, se a concentração melhora, melhora para tudo, não só para o estudo: para ver um filme, para ficar sentar sentado com a família durante as refeições, para jogar um jogo, para ler um livro etc.

CF: O Brasil perde apenas para os EUA no consumo de metilfenidatos. O que aproxima as sociedades médicas desses países?
MAAM: A sociedade médica brasileira, há 50 anos, era voltada para a França. Hoje é voltada para os EUA. É quase mundial isso, mas na Europa ainda há uma resistência. Somos muito dependentes da tecnologia e da cultura americana, que impõe essa padronização e normalização das pessoas. A gente constrói uma sociedade que quer uma criança cada vez mais ativa e ligada no mundo. Crianças com 4 anos mexem no computador com várias janelas abertas ao mesmo tempo. Quando elas chegam na escola, queremos que elas façam uma coisa só e não questionem. Queremos crianças criativas, ótimas e submissas! Elas questionam, querem saber o porquê. O “não” não basta mais. E os adultos não aguentam isso. A sociedade é muito incomodada com os questionamentos e a gente acaba abafando isso via substância química. Junte isso ao interesse financeiro das indústrias farmacêuticas. Elas financiam cursos, viagens para médicos, vantagens em clínicas. Curso para professores financiado por um laboratório é algo estranho. Não sejamos ingênuos: eles estão, na verdade, treinando professores para identificar futuros clientes consumidores de suas drogas. E esse é um peso muito forte, que consta, inclusive, em relatório do departamento de justiça dos EUA, mostrando como a Ciba-Geigy (Laboratório que viria, a partir de 1996, a formar a Novartis) – financiava entidades de familiares e profissionais ligados à defesa das pessoas com TDAH.

Comentário AGH: é verdade que os pais precisam ser participativos, educar, colocar limites etc. Mas isso não significa que não exista o TDAH. Quando um psiquiatra infantil detecta que a hiperatividade da criança é devida a fatores socioambientais, ele encaminhará a família para tratamento e não prescreverá MFD. A criança com TDAH é hiperativa em todos os contextos, em casa e na escola, e no parquinho inclusive nas férias. Não se trata de querer que a criança fique quieta “ apenas” na escola, que fique submissa como um zumbi para ser “programada”. O MFD não interfere na criatividade. Muito pelo contrário: crianças hipeartivas que têm muitas ideias e não executam nenhuma, conseguem, com o MFD, colocar em prática as infinidades de ideias criativas que têm. Quanto aos laboratórios financiarem associações de portadores, médicos que prescrevem etc, nada é mais óbvio, afinal, eles têm um produto para vender e querem vender. Daí a pensar que todos os médicos são joguetes na mão dos laboratórios, vai uma grande distância.    

CF: Quais os efeitos desses psicotrópicos quando tomados por longo período?
MAAM: Isso consta em qualquer livro de farmacologia. Vários trabalhos mostram que existe um risco de dependência química muito grande, além de uma dependência psíquica, porque a pessoa se sente mais ativa mesmo. E tem várias pesquisas mostrando que, quando a criança começa a tomar aos 4 anos e retiram o remédio aos 18, existe uma tendência muito grande de drogadição por substância mais pesadas. Se a criança está usando um estimulante desde os 5, 6 anos, ela vai buscar outra droga quando interrompe este uso. No mundo todo, clínicas relatam que metade dos adolescentes conta que começaram a drogadição e a mantém com ritalina. E a fala desses adolescentes é que eles começaram a usar porque é barato, acessível, fácil de comprar, embora tenha receita controlada. Segundo eles, os médicos diziam que era seguro. Como dizem até hoje. Mas não é uma droga segura.

Comentário AGH: é verdade que a pessoa se sente mais ativa. Ela fica mais ativa, produtiva e eficiente. Quando o tratamento começa na infância, em geral com o crescimento e o amadurecimento do sistema neurológico, a criança passa a não necessitar mais do MFD (alguns necessitarão por toda a vida). Mas isso não é um vício, é a necessidade tratamento, como necessitam os bipolares do estabilizador de humor, os hipertensos dos seus remédios para pressão alta, os diabéticos dos hipoglicemiantes ou de insulina e assim por diante. Em geral, o uso de MFD não eleva o risco de abuso de substâncias quando usado na forma oral. O uso endovenoso sim, mas isso não é prescrito pela comunidade médica. O que aumenta de fato o risco de abuso e dependência é a presença de outras doenças como transtornos de humor, de personalidade, entre outros. Na verdade, a administração de MFD reduz a possibilidade de adolescentes buscarem drogas ilícitas na tentativa de “automedicar-se”.

CF: A discordância não é só quanto ao uso ou não da medicação, mas quanto à existência do próprio transtorno.
MAAM: A discordância básica é que não existe uma comprovação aceita de que haja uma doença neurológica que só altere comportamento e aprendizagem. Isso ainda não foi provado. A lógica da medicina é comprovar a doença e depois tratar. Para essa, o remédio foi encontrado antes.

Comentário AGH: Da mesma forma que existem distúrbios neurológicos que causam “só enxaqueca”, ou “só epilepsia” ou só “não reconhecer pessoas”, é possível a existência de distúrbios neurológicos/neuroquímicos/psiquiátricos que causam distúrbios de comportamento, de aprendizado, entre outros. O cérebro tem milhões de neurônios e circuitos e quando algum deles é afetado, seja química seja estruturalmente, os sintomas dependerão do local e dos sistemas afetados. Em psiquiatria, lamentavelmente, ainda não temos o construto completo que dá a noção de doença, que é a cadeia inteira que vai do agente causal até o tratamento, para a maioria das doenças psiquiátricas. Por isso lançamos mão de critérios diagnósticos e no caso do TDAH , este diagnóstico se repete em todas as populações de diversas raças e culturas. Além disso, em psiquiatria, o tratamento das doenças sempre ocorreu antes da descoberta dos mecanismos etiopatogênicos. Isso não invalida a existência de doenças.  

CF: A comprovação seria se encaixar nos critérios do questionário Snap-IV.
MAAM: Aqueles critérios são altamente questionáveis. Aquilo não é critério de doença, é norma social. Como posso transformar uma norma social em biológica? O Snap-IV contém 18 perguntas, e as primeiras nove falam de atenção, e as outras, de hiperatividade. Se você preencher seis das perguntas, tem o diagnóstico de déficit de atenção, hiperatividade ou dos dois. Todas as questões falam de comportamento. Só com base nisso afirmam a presença de uma doença neurológica?

Comentário AGH: no caso do TDAH, o melhor é falar em doença psiquiátrica, pois afeta as funções psíquicas de concentração, psicomotricidade, controle do impulso. As doenças neurológicas em geral afetam “nervos” e causam paralisia, por exemplo. Nisso tenho que concordar com a pediatra. O TDAH deve ser diagnosticado e tratado por psiquiatras e não neurologistas.  

CF: A partir de que idade uma criança pode ser diagnosticada?
MAAM: Há relatos na medicina americana de crianças de 2 anos que teriam dislexia quando entrassem na escola. Como identificar que alguém vai ter dificuldades de ler e escrever aos 2 anos?

Comentário AGH: o melhor é esperar para ver o rendimento escolar e só diagnosticar TDAH depois que se comprova que o comportamento afeta o rendimento escolar, afetivo e social.

CF: Quem defende o uso da medicação argumenta que apenas seu uso incorreto não é seguro e que a criança que não é diagnosticada sofre.
MAAM: Sofre por causa da sociedade. Eu quero trabalhar o conflito que ela está vivendo e libertá-la desse conflito e de uma doença que ela não tem. É preciso entender isso até para poder superar e enfrentar. Agora, quando digo você é doente vou te dar um remédio, os pais ficam aliviados porque, enfim, encontram o problema e podem tratar o filho. Esse é o sonho de todo pai. Mas eles estão iludidos porque essa criança, na verdade, não está sendo tratada. Ela está introjetando ser doente, ter algum problema e tudo o que ela conseguir na vida vai ser porque foi tratada. É totalmente desconsiderada em que situação isso é produzido. Porque os problemas de aprendizagem são todos produzidos.

Comentário AGH: A criança sofre por não ser igual aos seus pares. Se querer que uma criança seja normal como as outras, possa estudar, formar-se, ter um trabalho é um problema de normatização da sociedade, então a sociedade inteira está doente.

CF: O rendimento na escola das crianças medicadas melhora.
MAAM: É preciso provar que foi a droga porque se inicia um trabalho pedagógico com a criança, afirma-se que ela está doente, que está sendo tratada, a professora vai ensinar de um modo diferente, ela vai acreditar que pode aprender. A revisão dos trabalhos publicados que preenchem todos os requisitos de pesquisa científica mostra que não há melhora consistente do desempenho acadêmico. Esta é, inclusive, a conclusão de uma reunião feita nos EUA para estabelecer consensos para o diagnóstico e tratamento.

Comentário AGH: o tratamento ideal combina a medicação, o trabalho pedagógico,  psicológico, a orientação da família. O rendimento melhora quando se compara o rendimento do aluno com ele próprio antes de ser medicado. E ele passa a aprender com menos sofrimento.  Os resultados que examinam desempenho acadêmico mostram resultados diversos, mas diversas são também as populações estudadas: crianças, adultos, crianças com problemas outros além do TDAH etc. E o aprendizado é um fenômeno complexo que deponde não somente de medicamentos. Assim, o que podemos dizer é que na prática clínica não há dúvidas do melhor desempenho das crianças após o tratamento. Pais e professores são testemunhas disso.