quinta-feira, 25 de agosto de 2016

Tourette é uma doença rara?

Em primeiro lugar, precisamos definir o que é uma doença rara. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), doenças raras são aquelas que afetam até 65 pessoas a cada 100 mil indivíduos. O número exato de doenças raras ainda é desconhecido, mas atualmente são descritas de sete a oito mil doenças na literatura médica, sendo que 80% delas decorrem de fatores genéticos e os outros 20% estão distribuídos em causas ambientais, infecciosas e imunológicas. Aproximadamente 75% das doenças raras afetam crianças.
A síndrome de Tourette, quando se consideram todos os casos, os graves e aqueles inseridos na comunidade, afeta um total de 1% da população. Essa estatística se baseia em estudos feitos em escolas na comunidade, ou seja, considera inclusive aqueles casos que   nunca chega à atenção médica pois não têm gravidade para tanto.
Os casos mais graves são mais raros e as estimativas são de que afetem 1 em cada 4 mil pessoas.
Considerando esses números, não podemos dizer que a ST seja considerada rara, pois é bastante frequente. No entanto, os casos graves sim.
Apesar de ser relativamente frequente, a maioria dos médicos desconhece a síndrome de Tourette. Quando a reconhece, não possui experiência no seu tratamento. Em geral os médicos que reconhecem a ST são neurologistas.
Qual a importância disto tudo?
A maioria das doenças raras são genéticas ou degenerativas ou cursam com uma deficiência mental, sensorial ou física. Doenças que cursam com deficiência garantem o direito aos portadores que não têm renda de pedirem um auxilio financeiro ao Governo (LOAS). Em geral, isso não se aplica à Síndrome de Tourette. A maioria dos casos com ST têm inteligência normal e não apresenta deficiência física. A maior parte dos casos com ST não apresenta impedimento ao trabalho. O maior problema da ST se dá quando os tiques são de difícil controle, mesmo com medicamentos, gerando estranheza às pessoas do ambiente e preconceito. No caso de crianças e adolescentes, bullying. Isso é um problema da sociedade, do preconceito e da dificuldade de lidar com a diferença.
Quando os tiques são graves, tiram a concentração, são dolorosos ou provocam lesões, o tratamento é necessário para reduzir o incômodo associado a eles. Quando são brandos, às vezes nem sequer é necessário tratamento.

Assim, só o fato de ser portador de Tourette não significa que há necessidade de tratamento. Somente os casos mais graves podem chegar a ser incapacitantes, quando aí sim o portador pode pleitear um auxílio do Governo. A maioria dos casos se beneficia de tratamento e pode ter uma vida plena e normal.     

sexta-feira, 19 de agosto de 2016

Complicações no parto e risco de tiques crônicos/Tourette

A causa dos tiques e da síndrome de Tourette ainda é desconhecida. Há evidências de fatores genéticos e ambientais. Os fatores de risco pré e perinatais têm sido investigados. Um estudo que acaba de ser publicado confirma que prematuridade está associada a tiques crônicos.  O Consórcio Internacional de Genética avaliou dados de 586 participantes com Tourette. As análises demonstraram que  parto prematuro e náusea grave na gestação estavam associados a maior risco de tiques crônicos . Outros problemas no parto com complicações neonatais estiveram associadas com presença e maior gravidade de TOC e TDAH.
O que podemos concluir disso é que às vezes não é só a genética que importa, mas as agressões que o feto recebe durante a gestação ou no parto podem ter também influência.
O que fazer?
Não há muito a fazer em relação à genética, mas cuidar da gestação pode reduzir o risco de tiques na prole. Ou seja, engravidar quando estiver saudável, não cometer excessos que possa precipitar um parto prematuro, evitar estresse, cuidar da dieta, evitar medicamentos e drogas durante a gestação, enfim o que estiver ao alcance para garantir que a gestação vá até o fim da maneira mais saudável possível.  
Em relação ao parto, sou favorável ao parto em hospital, acompanhado por médicos. Embora muitas vezes o parto com parteiras, doulas ou enfermeiros em casa seja bem sucedido, a chance de que ocorra uma tragédia em caso de complicação, e a falta de acesso à intervenção adequada de forma rápida, podem repercutir na saúde do bebê e /ou da mãe, quando não ocorre a morte de um ou ambos.   


   

domingo, 7 de agosto de 2016

Medicina Alternativa Funciona?

Depende. Pode funcionar. Denominamos Medicina Alternativa tudo aquilo que não é da Medicina Tradicional, alopática, baseada em evidência científica. Como o conhecimento tende a evoluir, há técnicas que eram consideradas Medicina Alternativa e atualmente já são ensinadas nas Faculdades. Por exemplo, a acupuntura.
Existe um mito de que a medicina alternativa seja mais segura. Por exemplo, muitas pessoas acreditam que os Fitoterápicos por serem “naturais”, não fariam mal. Isso está totalmente equivocado!!!! Toda substância, seja natural ou não, é um corpo estranho ao organismo e pode desencadear reações alérgicas, ou ser mal tolerado pelo fígado e provocar uma hepatite medicamentosa.
Outro conceito que precisa ficar claro é que medicamentos alternativos são medicamentos, são drogas, ou seja, exercem seus efeitos pelos mesmos mecanismos que os remédios tradicionais. Inclusive, muitos remédios atuais tradicionais derivam de plantas que ao longo do tempo foram purificadas. Atualmente, a maioria das drogas é sintetizada em laboratório, mas muitas vezes com base em conhecimentos que vieram de plantas ou outras substancias naturais.
Dito isto, vamos ao que interessa: medicamentos alternativos funcionam? Sim, muitas vezes funcionam e por isso mesmo precisam ser prescritas de acordo com a avaliação cuidadosa de cada paciente. Exames de sangue dirão quais as substancias que faltam ou estão em excesso no seu organismo. Não adianta tomar complexos vitamínicos de forma indiscriminada, se você não precisa deles, não terá benefício.
Os minerais, como sódio, magnésio, potássio, cloro, precisam estar em uma determinada concentração no sangue. Se você toma magnésio demais, pode ter intoxicação. Se toma de menos, pode não ter benefício. Potássio em excesso causa parada cardíaca.
Assim, cuidado com AUTOMEDICAÇÃO, ela pode ser maléfica mesmo quando você toma vitaminas, minerais, remédios tidos como “naturais”.
Por falar em natural, maconha é natural. Isso significa que faz bem? Não! Já o canabidiol, que é extraído da maconha, e livre do THC que causa psicose, pode ser benéfico em casos selecionados.
Cocaína é natural. E aí? É uma droga que causa dependência. Ópio é natural, e a partir dela foi feita a morfina, que é poderosa e têm muita utilidade em casos específicos (dor).
Ou seja, é importante não encarar nada com preconceito. As substâncias, naturais ou não, têm sua utilidade na Medicina e devem ser prescritas por um médico, de acordo com cada caso.


domingo, 10 de julho de 2016

Série de Vídeos sobre Tourette e Afins

Estou programando criar pequenos vídeos de no máximo um minuto abordando os temas que interessam aos portadores de TOC, Tourette, TDAH etc.
Os vídeos podem ser acessados diretamente no Youtube, Canal Ana Hounie (Canal Ana Hounie do Youtube) ou na página do Consultório Ana Hounie (https://www.facebook.com/psiquiatraanahounie/).
Por meio da página do consultório ou pelo e-mail, posso receber sugestões de temas a serem abordados. 

domingo, 29 de maio de 2016

Coisas que Pioram ou Melhoram os Tiques

Algumas coisas fazem com que os tiques piorem e outras, que melhorem. Mas como nada é simples ou fácil, algumas das coisas abaixo relacionadas não se aplicam a alguns casos. Por exemplo, tem gente que não acha que piore dos tiques quando toma café. Então, a lista baixo serve apenas de guia para que cada um se observe e decida como se conduzir no seu dia a dia. Estas coisas são complementares ao tratamento, especialmente em casos mais graves. Em casos brandos estas mudanças de estilo de vida  podem ser suficientes.

Coisas que em geral pioram

1- estimulantes: café, chá preto, chá verde, guaraná, Coca-Cola (tudo o que contiver cafeína) e remédios com estimulantes (metilfenidato, por ex), alguns antidepressivos, alguns vasoconstrictores nasais.
2- Cansaço, estresse, dormir mal


Coisas que em geral melhoram
1- exercício físicos
2- dormir bem
3- relaxamento
4- acupuntura
5- algumas ervas da medicina chinesa

quinta-feira, 26 de maio de 2016

Livro sobre Síndrome de Tourette

O Livro está agora no link abaixo, da loja virtual da ARTMED/Grupo A
 
 
 
 
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Dez coisas sobre o Tratamento da Síndrome de Tourette que todos devem ter em mente e são difíceis de aceitar

Algumas coisas difíceis de aceitar para quem tem ST e/ou seus familiares:
1- melhora de 100% é raro
2- A resposta aos tiques é individual, cada pessoa responde e/ou tolera as medicações de formas diferentes; só testando pra saber
3- As medicações precisam de tempo para fazer efeito e esse também é variável, ou seja, pelo menos 1 a 2 meses antes de trocar a estratégia
4- as doses também são individualizadas. Enquanto um pode melhorar com 2 mg outro só melhora com 50 mg. 
5- Muitas vezes é necessária combinação de medicamentos
6- tiques oscilam ao longo do tempo, com e sem medicamentos
7- às vezes é necessário psicoterapia para o paciente E seus familiares
8- Os casos que precisam de cirurgia são a minoria 
9 - técnicas alternativas e/ou experimentais não são de primeira linha, como o próprio nome indica
10- Paciência e um médico experiente no acompanhamento é fundamental

Comentário sobre o canabidiol em Tourette publicado na Polbr

Foi publicada no DOU a RDC da ANVISA 66/2016 regulamentando a prescrição e importação de canabidiol:
7) fica permitida, excepcionalmente, a importação de produtos que possuam as substâncias canabidiol e/ou tetrahidrocannabinol (THC), quando realizada por pessoa física, para uso próprio, para tratamento de saúde, mediante prescrição médica, aplicando-se os mesmos requisitos estabelecidos pela Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 17, de 6 de maio de 2015.
A RDC 17/2015 já havia permitido que produtos contendo canabidiol e THC fossem importados em situações excepcionais.  
Em seguida, o Conselho Federal de Medicina, por entender que não há ainda estudos científicos válidos amparando o uso do canabidiol em diversas doenças, manifestou-se publicamente dizendo que tentará reverter essa medida da ANVISA.
Comentarei aqui o estado atual da pesquisa com canabidiol (CBD) e THC no tratamento da síndrome de Tourette (ST).
A cannabis sativa é conhecida como maconha ou marijuana, no espanhol.  Possui vários compostos químicos, psicoativos ou não, chamados canabinoides. Estes atuam no SNC e no sistema imunológico por meio de receptores específicos, CB1 (no SNC) e CB2 (em células do sistema imunológico). O THC é o canabinoide com maior ação psicoativa  e que torna a maconha atrativa como droga recreativa. O dronabinol (versão sintética do THC) e a nabilona são usados como coadjuvantes no tratamento do câncer em alguns países, para combate de dor e náuseas. O canabidiol não é psicoativo. Outros canabidióis descritos são a anandamida e o araquinodoilglicerol.
No Canadá produz-se uma medicação chamada Sativex® que contém um extrato de cannabis com THC e CBD na mesma proporção (1:1), chamadas  nabiximóis.    
A RDC de 2015 permitia a importação de produtos com canabidiol e THC desde que a concentração de canabidiol fosse maior que a de THC. Este inciso foi revogado pela RDC de 2016, ou seja, a importação de produtos que contenham THC em concentração igual ou maior que a de canabidiol estaria permitida.
Foram revogados também os artigos quinto e sexto da RDC 17/2015, transcritos abaixo:
Art. 5º Não poderá ser importada a droga vegetal da planta Cannabis sp ou suas partes, mesmo após processo de estabilização e secagem, ou na sua forma rasurada, triturada ou pulverizada.
Art. 6º Não poderão ser importados cosméticos, produtos fumígenos, produtos para a saúde ou alimentos que possuam na sua formulação o Canabidiol em associação com outros canabinóides e/ou a planta citada no Art. 5 º.  
Assim, teoricamente, a própria maconha e quaisquer produtos dela derivados podem ser importados. Além disso, como as diversas subespécies de cannabis apresentam proporções variadas de THC e CBD, algumas com maior poder recreativo por ter mais THC que CBD e outras com maior poder “medicinal”  por conter mais CBD, a resolução ampliaria a variedade de plantas que poderiam ser importadas.     
Esses detalhes são importantes, pois os estudos em ST incluem tanto o THC como o canabidiol.
Em 1988, dois psiquiatras relataram os casos de três pacientes com ST que diziam melhorar dos tiques com a maconha fumada. Os primeiros e, basicamente, os principais estudos de tratamento da ST com canabinoides foram e continuam sendo feitos por uma pesquisadora alemã chamada Kirsten Müller-Vahl, na Faculdade de Medicina de Hanôver. Os primeiros relatos de caso surgiram em 1999 e um estudo aleatorizado e cruzado com placebo foi publicado em 2002, relatando o uso de uma dose única de Delta-9-THC  em 12 pacientes com ST. No ano seguinte publicaram os resultados de um estudo de seis semanas de uso de THC (doses até 10mg) em 24 pacientes com ST. Todos os relatos até o momento são de melhora  nos tiques. A taxa de efeitos adversos é pequena e eles são brandos e transitórios.
A falta de mais estudos deve-se ao fato da maconha ser ilegal, mesmo para projetos de pesquisas acadêmicas, e somente mais recentemente terem aprovado estudos científicos com o Sativex importado do Canadá para a Alemanha.  
Os poucos dados disponíveis sobre o uso de maconha medicinal em Tourette refratária, já que os estudos ainda estão em andamento e ainda não foram publicados, são promissores. Em julho de 2015, no Primeiro Congresso Mundial sobre síndrome de Tourette, em Londres, a pesquisadora alemã apresentou os dados até aquele momento do uso do dronabinol ou da maconha fumada em pacientes com ST. Segundo sua apresentação, a utilização da maconha fumada promove um início mais rápido de ação sobre os tiques, mas de curta duração. O medicamento, no entanto, leva mais tempo para fazer efeito, mas tem uma duração maior, de algumas horas. O THC deve ser administrado de duas a três vezes por dia.     
Nos pacientes com ST refratária, ou seja, naqueles que não responderam ao tratamento com as diversas drogas das várias classes farmacêuticas disponíveis, testar o tratamento com os naxibimóis pode ser uma alternativa. A RDC 17/2015 não permitia o uso dos compostos testados na ST, visto que até o momento não há nada publicado sobre o uso de canabidiol isolado no seu tratamento e sim apenas o THC isolado ou a combinação em proporções iguais com o canabidiol.   Já na RDC 66/2016, o artigo que determinava a concentração dos dois compostos, foi revogado.
Assim, produtos que contém canabidiol e THC e que já tenham sido testados no tratamento dos tiques podem em tese ser importados para pacientes adultos refratários. Ainda faltam mais estudos controlados com os diversos tipos de canabinoides para estabelecer sua segurança nas diversas faixas etárias. Ressalta-se o alto custo da medicação e o risco de efeitos adversos graves. Como o THC é psicoativo e psicodisléptico, há risco de que provoque alucinações e/ou desencadeie surtos psicóticos em predispostos. Desse modo não deve ser usado em crianças ou adolescentes e em adultos com histórico familiar de quadros psicóticos.  O risco de efeitos psiquiátricos adversos é estimado em 1%.
O Sativex® está disponível na forma de spray para uso orobucal e o Marinol® está disponível em comprimidos.
Sativex_Fails_Drug_Trial 

marinol

 
Referências
Lista de substâncias sujeitas a controle especial. O canabidiol está listado no número 22, junto aos medicamentos que necessitam de receita C1 (branca) em duas vias.  (https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=317687)
 

quinta-feira, 6 de agosto de 2015

Canabidiol em Tourette

Na Alemanha estão  fazendo pesquisas sobre o  tratamento da ST com um medicamento que possui canabidiol e THC  na proporção de 1:1. Os resultados que vi serem relatados pela pesquisadora no Primeiro Congresso Mundial sobre a Síndrome de Tourette em Londres, em junho de 2015, foram interessantes. O canabidiol tem sido usado em alguns casos de epilepsia refratária e no Brasil foi autorizada pela ANVISA sua importação para casos selecionados. Não é panacéia. É um tratamento caro e eficaz numa minoria de casos.
Para a ST ainda não poderemos importar. A Resolução será revista em 2016. Até lá, não podemos experimentar nem o canabidiol nem o THC.
No link a seguir , as regras de uso do canabidiol http://portal.cfm.org.br/canabidiol/index.php

 

sexta-feira, 24 de julho de 2015

Tic Helper

No Primeiro Congresso Mundial sobre Síndrome de Tourette fomos apresentados a um site chamado The Tic Helper.

Trata-se de um programa para que o usuário aprenda a monitorar e controlar seus tiques.
É um programa de 8 semanas que serve para crianças a partir de 8 anos de idade. Espera-se que a crianças entre no programa todos os dias por mais ou menos 20 minutos, junto com seus pais. O programa ensina aos pais e os portadores de tiques a identificar os tiques e controlá-los.
É um programa de auto-ajuda interativo.
Foi desenvolvido por psicólogos americamos com experiência no tratamento de tiques dentro da técnica comportamental.

Vantagens:
1- permite que a pessoa faça uma "auto-terapia"
2- é como um manual online
3- foi desenvolvido por psicólogos

Desvantagens:
 1- somente disponível em inglês
2- é pago. Custa 150 dólares pelo programa de 8 semanas (mas é mais barato que 8 semanas de psicoterapia)
3- quando as 8 semanas terminam, para continuar tendo acesso, é necessária uma assinatura mensal.

Fica a dica para os que falam inglês e queiram experimentar.

http://www.tichelper.com/

terça-feira, 14 de abril de 2015

Mais um estudo de Acupuntura e Tourette

O ESTUDO ABAIXO COMPAROU UM GRUPO DE 25 PACIENTES TRATADOS COM ACUPUNTURA E UMA ERVA DA MEDICINA CHINESA COM UM GRUPO CONTROLE TRATADO COM HALDOL . OS AUTORES RELATAM QUE EMBORA O HALDOL FOSSE MAIS EFICAZ NOS PRIMEIROS 30 DIAS DE TRATAMENTO, NOS DIAS 60 E 90 NAO HOUVE DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS. SERIA INTERESSANTE FAZER ESTUDO SEMELHANTE EM OUTRAS CULTURAS E POR TEMPO MAIS LONGO DE OBSERVAÇÃO, POIS 3 MESES PODE SER POUCO TEMPO DE OBSERVAÇÃO , NÃO SE DESCARTANDO O EFEITO PLACEBO E A OSCILAÇÃO NATURAL DOS TIQUES. OUTROS DETALHES NOS FICAM DESCONHECIDOS, POIS O ARTIGO É EM CHINÊS.  
CONFIRAM ABAIXO.  


Zhongguo Zhen Jiu. 2015 Feb;35(2):141-4.
[Clinical controlled trial on infantile Tourette syndrome treated with integrated therapy of acupuncture and medicine].
[Article in Chinese]
Tang Y, Shang Q, Li W, Xu S.
Abstract
OBJECTIVE:
To compare the difference in the clinical efficacy on infantile Tourette syndrome between the integrated therapy of acupuncture and pingganjianpi decoction and haloperidol tablets.
METHODS:
Forty-seven children were randomized into an observation group (25 cases) and a control group (22 cases). In the observation group, acupuncture was applied to Taichong (LR 3), Baihui (GV 20), Zhongwan (CV 12), Zusanli (ST 36), etc. The needles were retained for 30 min. Acupuncture was given once a day and there were 5 days at intervals after 10 times of acupuncture. Additionally, pinggan jianpi decoction was prescribed. In the control group, haloperidol tablets were prescribed, starting from the small dose, 0. 05 mg/kg per day, twice a day. The treatment of 30 days made one session and 3 sessions were required. Yale global tic severity scale (YGTSS) was adopted to observe tic time, tic frequency and tic severity score before treatment and in 30 days, 60 days and 90 days after treatment in the two groups. The efficacy and adverse reactions were compared between the two groups.
RESULTS:
The total effective rates were 40. 0% (10/25), 64.0% (16/25) and 76.0% (19/25) in the observation group and were 59.1% (13/22), 68.2% (15/22) and 77.3% (17/22) in the control group in 30 days, 60 days and 90 days after treatment respectively. The effect in 30 days after treatment in the control group was better than that in the observation group (P<0. 05). The differences at the other time points were not significant between the two groups (all P>0. 05). The tic time, tic frequency and tic severity score at the each time point after treatment were reduced obviously as compared with those before treatment (all P<0. 05). Each item score in the control group was reduced obviously as compared with that in the observation group in 30 days after treatment (all P<0. 05). The differences at the other time points were not significant between the two groups (all P>0.05). The probability of adverse reaction in the observation group was less than that in the control group.
CONCLUSION:
The integrated therapy of acupuncture and medicine achieves the similar effect on infantile Tourette syndrome to haloperidol tablets and the side effects of it are less.

domingo, 29 de março de 2015

Esperança no que concerne à Discinesia Tardia

Temos sempre a preocupação aos prescrever antipsicóticos de que o alto risco de discinesia tardia (DT) supere os benefícios no tratamento da ST, do TOC e outras doenças como esquizofrenia e transtorno bipolar. Apareceu agora um artigo que nos traz uma esperança: uma nova droga que pode ajudar a controlar a discinesia tardia. Copio aqui o resumo em inglês:
 2015 Mar 25:1-6. [Epub ahead of print]

Valbenazine granted breakthrough drug status for treating tardive dyskinesia.

Abstract

The chronic use and high dosing of typical neuroleptics or centrally acting dopamine receptor blocking antiemetics predispose patients to the onset of tardive syndromes. One particular subtype, tardive dyskinesia, is characterized by rapid, repetitive, stereotypic, involuntary movements of the face, limbs or trunk. The inhibition of the vesicular monoamine transporter system, using tetrabenazine therapy, improves the severity of tardive dyskinesia. But there are also drawbacks to tetrabenazine treatment, such as a fluctuating response and the need for frequent intake due to its rapid metabolism. Clinical research on the potentially more efficacious and easier to use tetrabenazine analogs is already under way. One of them is valbenazine, the purified parent drug of the (+)-α-isomer of tetrabenazine. The FDA lowered approval hurdles for valbenazine due to a successful Phase II trial, which showed a distinctive improvement in tardive dyskinesia symptoms during valbenazine administration. This resurgence in the clinical research of tardive syndrome therapy is most welcome. This author notes that the putative long-term side effects of valbenazine should carefully be investigated in the future via naturalistic observational trials. Furthermore, valbenazine may also support the onset of symptoms, such as Parkinsonism and depression, with chronic administration, as it, to a certain extent, shares the mode of action of tetrabenazine.

domingo, 15 de fevereiro de 2015

Lista de Psiquiatras Infantis No Brasil

Como objetivo de facilitar a vida de quem procura profissionais qualificados no atendimento de crianças e adolescentes, resolvi criar um INDICADOR PROFISSIONAL DE PSIQUIATRAS INFANTIS.

No link abaixo vocês encontram psiquiatras que atendem crianças e adolescentes e que fizeram residência médica em PIA ou possuem título de especialista em PIA ou expertise na área.

CLIQUE AQUI PARA VER A LISTA

quinta-feira, 8 de janeiro de 2015

Tourette e Ceratocone


 O que é ceratocone?

Do wikipedia: Ceratocone (do Grego: kerato- chifre, córnea; e konos cone), é uma doença não-inflamatória progressiva do olho na qual mudanças estruturais na córnea (que alteram sua biomecânica - resistência e elasticidade) a tornam mais fina e modificam sua curvatura normal (praticamente esférica) para um formato mais cônico. Este fenômeno de protrusão da área corneana afinada é chamado de ectasia(distensão) corneana. A principal consequência do Ceratocone é a diminuição da acuidade visual (visão) proveniente do astigmatismo irregular (distorção da imagem causada pela alteração da curvatura normal da córnea). Visão borrada, imagens fantasmas,sensibilidade à luz e presença de halos noturnos são os principais sintomas relatados pelos pacientes. Trata-se da distrofia mais comum da córnea, afetando 1 pessoa em cada 2.000, parecendo ocorrer em populações em todo o mundo, embora alguns grupos étnicos apresentam uma prevalência maior que outros. Costuma aparecer na adolescência e progredir até os 30-45 anos de vida, quando então estabiliza-se.

 

Há relatos de que pacientes com Tourette podem ter o ceratocone agravado ou iniciado em decorrência de tiques de esfregar os olhos.  

Logo, se os tiques envolverem os olhos, fiquem atentos, consultem um oftalmologista para se certificar de que está tudo bem e procurem tratar dos tiques.

terça-feira, 23 de dezembro de 2014

Nota oficial da ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA USO DO CANABIDIOL EM EPILEPSIA

Muito se tem discutido sobre o canabidiol e seu potencial uso para Tourette. Vejam a nota abaixo que esclarece o que se sabe até agora sobre a eficácia em epilepsia. É provável que sirva para tiques, mas ainda não temos casos publicados na literatura científica. Na internet pode haver relatos de sucesso, mas enquanto pesquisadores que se dedicam à pesquisa em Tourette ou à pesquisa do canabidiol não se pronunciarem oficialmente sobre o uso de cbd em ST, não podemos  defender seu uso. Obviamente, em casos graves e refratários, podemos lutar para conseguir o cbd e fazer uma tentativa, desde que obedecidos os critérios de refratariedade e seguindo as recomendações da ANVISA. O cnb não deve ser visto como a solução final. É mais uma tentativa para casos graves. Se na epilepsia, como vocês podem ver no texto abaixo, os resultados são modestos, pode ser que para tiques seja semelhante. É natural que famílias e portadores de tiques graves se desesperem e busquem pela cura ou soluçao milagrosa. Mas cabe a nós médicos sermos prudentes, pesar riscos e beneficios e oferecer aos pacientes informação de qualidade para que cada um opte pelo que achar melhor para si. 
Abaixo, o texto:   

Nota oficial da ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA
USO DO CANABIDIOL EM EPILEPSIA
A Academia Brasileira de Neurologia – ABN através de seu departamento científico – DC de Epilepsia e a LIGA BRASILEIRA DE EPILEPSIA – LBE, respaldada pela Liga Internacional contra Epilepsia – ILAE, posiciona-se quanto ao uso do canabidiol (CBD) em epilepsias de difícil controle.
O CBD é o principal componente não psicoativo da cannabis, com reconhecido efeito antiepiléptico porém com mecanismo de ação, segurança a longo prazo, propriedades farmacocinéticas e interações com outros fármacos, ainda obscuros. As pesquisas clínicas bem conduzidas metodologicamente são limitadas, pois há restrição legal ao uso de medicamentos derivados do cannabis, embora o CBD não possua propriedades psicoativas.
Dr. Orrin Devinsky, médico da New York University School of Medicine foi autorizado pelo FDA a conduzir um estudo aberto com um produto contendo 98% de CBD cujo nome comercial é Epidiolex fabricado pela GW Pharmaceuticals. Neste estudo, Dr. Devinsky administrou inicialmente uma dose de 5 mg/kg/dia associado aos medicamentos que o paciente já utilizava. A dose diária foi gradualmente aumentada até o máximo de 25 mg/kg/dia. Os resultados dos primeiros 23 pacientes, cuja média de idade foi de 10 anos, demonstraram que 39% dos pacientes tiveram redução de 50% de suas crises. Apenas 3 dos 9 pacientes com síndrome de Dravet (um tipo de epilepsia muito grave da infância) obtiveram controle total das crises e 1 dos 14 pacientes com outras formas de epilepsia. Os efeitos colaterais mais comuns foram sonolência, fadiga, perda ou ganho de peso, diarreia e aumento ou redução do apetite. Todos os pacientes recebiam mais de um fármaco antiepiléptico. Os resultados preliminares mostraram uma redução de 50% de crises em cerca de 40% dos pacientes. Tal resultado não difere dos resultados disponíveis na literatura dos mais de 20 fármacos antiepilépticos disponíveis no mercado.
As populações expostas ao CBD são compostas por pacientes com síndromes epilépticas heterogêneas que não responderam a qualquer outro fármaco, ou tiveram sérios efeitos colaterais com os medicamentos disponíveis no mercado. Neste cenário, um composto que tenha qualquer efeito benéfico torna-se potencialmente útil.
Os dados científicos até agora disponíveis permitem concluir que o canabidiol não tem o efeito milagroso para todas as formas de epilepsia como evocado pelos leigos em relação a qualquer outro fármaco disponível no mercado, mas poderá desempenhar um papel importante no tratamento de epilepsias muito difíceis, em casos específicos, ainda não definidos cientificamente.
Enfatizamos que o canabidiol terá aplicabilidade dentro do cenário das epilepsias intratáveis, de dificílimo controle, possivelmente com excelente resposta em alguns casos, razoável resposta em outros e nenhuma resposta em alguns, como observado com o uso de outros fármacos. Um dos exemplos similares é a vigabatrina, fármaco antiepiléptico com excelente resposta terapêutica para síndrome de West por esclerose tuberosa.
A ABN e LBE solidariza-se com as famílias das crianças e adultos com epilepsia refratária, resistente aos fármacos antiepilépticos, compartilha e reconhece a realidade de que em muitos casos o médico assistente não possui opção terapêutica a oferecer, mas acredita que a segurança e eficácia do CBD necessitam ser melhor estabelecidas por estudos bem conduzidos, uma vez que os dados disponíveis na literatura atual não preenchem os critérios científicos exigidos para que tal composto seja utilizado como medicamento de forma indiscriminada. Ressalta também que o uso recreativo de cannabis para epilepsia é completamente contra-indicado.
São Paulo, 11 de dezembro de 2014
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sábado, 13 de dezembro de 2014

Resolução do CFM sobre o uso de canabidiol


RESOLUÇÃO CFM nº 2.113/14

CFM regulamenta o uso do canabidiol no tratamento de epilepsia

O uso compassivo do canabidiol (CBD), um dos 80 derivados canabinoides da cannabis sativa, foi autorizado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para crianças e adolescentes portadores de epilepsias refratárias a tratamentos convencionais. A decisão faz parte da Resolução CFM nº 2.113/2014, encaminhada para publicação no Diário Oficial da União (DOU) nesta quinta-feira (11). A regra, que detalha os critérios para emprego do CBD com fins terapêuticos no País, veda a prescrição da cannabis in natura para uso medicinal, bem como de quaisquer outros derivados, e informa que o grau de pureza da substância e sua apresentação seguirão determinações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O plenário do CFM apenas aprovou a Resolução 2.113/14 após profunda análise científica, na qual foram avaliados todos os fatores relacionados à segurança e à eficácia da substância. A avaliação de vários documentos confirmou que ainda não há evidências científicas que comprovem que os canabinóides são totalmente seguros e eficazes no tratamento de casos de epilepsia. Assim, a regra restringe sua prescrição – de forma compassiva - às situações onde métodos já conhecidos não apresentam resultados satisfatórios. O uso compassivo ocorre quando um medicamento novo, ainda sem registro na Agência Nacional de Vigilância em Saúde (Anvisa), pode ser prescrito para pacientes com doenças graves e sem alternativa terapêutica satisfatória com produtos registrados no país.

A decisão do CFM deverá ser revista em dois anos, quando serão avaliados novos elementos científicos. “O CFM age em defesa da saúde dos pacientes, o que exige oferecer-lhes abordagens terapêuticas confiáveis. No caso do canabidiol, até o momento, os estudos realizados em humanos têm poucos participantes e não são suficientes para comprovar sua segurança e efetividade. Diante desse quadro, é importante desenvolver urgentemente pesquisas que possam vir a fornecer evidências robustas, de acordo com as normas internacionais de segurança, efetividade e aplicabilidade clínica do CBD”, ressaltou o presidente do CFM, Carlos Vital Tavares Corrêa Lima.

Cadastro em sistema - A Resolução ainda estabelece que apenas as especialidades de neurologia e suas áreas de atuação, de neurocirurgia e de psiquiatria estão aptas a fazer a prescrição do canabidiol, sendo que os médicos interessados em recomendá-lo devem estar previamente cadastrados em plataforma online desenvolvida pelos Conselhos de Medicina. Os pacientes que realizarem o tratamento compassivo com a substância também deverão ser inscritos no sistema. Esse cuidado permitirá o monitoramento do uso para avaliar a segurança e possíveis efeitos colaterais da medicação.

Além de cadastrado, o paciente submetido ao tratamento compassivo com o canabidiol (ou seus responsáveis legais) deverá ser informado sobre os problemas e benefícios potenciais do tratamento. Um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) terá de ser apresentado e assinado pelos interessados. No documento, entre outros pontos, o paciente reconhece que foi informado sobre as possíveis opções de tratamento e que, de forma autônoma, optou pelo CBD. Também admite ciência de que o canabidiol não é isento de riscos ou agravos à saúde. Entre os efeitos indesejáveis mais conhecidos, até o momento, estão sonolência, fraqueza e alterações do apetite. Não são descartadas outras reações, como alergias.

“Com a resolução, o CFM se manifesta defensor das pesquisas com quaisquer substâncias ou procedimentos para combater doenças, desde que regidos pelas regras definidas pelo Sistema de Ética em Pesquisa (CEP/CONEP) e desenvolvidos em centros acadêmicos de pesquisa. A aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é fundamental como maneira de expressar o respeito à autonomia dos pacientes e de ressaltar as obrigações dos médicos e pesquisadores”, salientou Emmanuel Fortes Cavalcante, 3º vice-presidente do CFM.

Critérios para uso - Para serem submetidos ao tratamento com o canabidiol, os pacientes deverão preencher critérios de indicação e contraindicação. Isso permitirá o uso compassivo da substância em doses adequadas. A seleção levará em conta a resistência da criança ou do adolescente aos tratamentos convencionais, segundo definição proposta pela International League Against Epilepsy (ILAE). Em síntese, significa que no tratamento do transtorno tem havido falha de resposta com dois anticonvulsivantes tolerados e apropriadamente usados para alcançar remissão de crises de modo sustentado.

“A epilepsia é um distúrbio cerebral que acomete em torno de 1% da população mundial, prejudicando gravemente a qualidade de vida e podendo provocar danos cerebrais, especialmente no período de desenvolvimento. Há indícios de que, dentre os pacientes refratários a tratamento, se encontra um grupo específico, correspondente às epilepsias da infância e da adolescência, tais como as encontradas nas Síndromes de Dravet, Doose e Lennox-Gastaut”, explicou o 1º vice-presidente do CFM, Mauro Luiz de Britto Ribeiro.

O protocolo para uso do canabidiol prevê, ainda, que deverá ser utilizado em adição às medicações que o paciente vinha utilizando anteriormente. Ou seja, ele não deve substituir completamente outros medicamentos, devendo ser administrado de forma associada. A dose mínima, por via oral, será de 2,5 mg por quilo, divididas em duas vezes ao dia. O médico poderá ajustar a recomendação e aumentá-la, segundo os parâmetros previstos na Resolução CFM nº 2.113/14.

O CFM recomenda que o médico assistente fique atento às possíveis interações medicamentosas com o uso do CBD. A autarquia determina também que, após a introdução do canabidiol, o profissional responsável deverá encaminhar ao Conselho Federal, por via eletrônica, relatório de acompanhamento com uma periodicidade de quatro a seis semanas (no primeiro ano) e de 12 semanas após esse período.

Contribuição com debate - Com a publicação da Resolução nº 2.113/14, o CFM oferece importante contribuição ao debate quanto à liberação da importação do canabidiol, tema discutido no âmbito da Anvisa, que é a autoridade federal que registra produtos e substâncias para uso em pesquisa ou comercial, obedecendo a rigorosos critérios de segurança.

O canabidiol circula entre as substâncias vetadas pela Agência, no Brasil. Em maio, uma reunião da Diretoria Colegiada da Anvisa se discutiu se o CBD seria retirado da lista de substâncias de uso proscrito para entrar na de substâncias de controle especial (comercializado com receita médica, em duas vias). Porém, um dos diretores pediu vistas do processo, adiando a decisão.  Contudo, a Anvisa já permite a importação do CBD mediante prescrição e laudo médico, termo de responsabilidade e formulário de solicitação de importação para remédios controlados.

Diferença com maconha – O canabidiol (CBD) é um dos 80 canabinóides presentes na planta cannabis sativa e não produz os efeitos psicoativos típicos da planta. Ou seja, não se pode confundir o uso medicinal de ‘canabinoides’ com o uso do produto in natura. Por isso, na Resolução 2.113/14, o CFM veda sua prescrição para tratamento de doenças. 

Apesar da liberação do uso do canabidiol no país, o Conselho Federal de Medicina reitera sua posição contrária sobre a descriminalização e a legalização das “cannabis indica e sativa” e seu consumo “recreativo”. Esta posição está alinhada com a postura da autarquia com relação às políticas de combate ao tabagismo e alcoolismo e ao seu compromisso com a defesa do bem estar de todos. “Nós, médicos, estamos preocupados com a da saúde da população. Existem substâncias da canabis sativa que têm propriedades medicinais, para essas nós somos favoráveis que sejam pesquisadas em centros adequados. Não apoiamos a liberação para uso recreativo, pois sabemos o tanto que substâncias psicoativas fazem mal à saúde”, defende o psiquiatra Salomão Rodrigues, conselheiro federal por Goiás.
Confira os principais destaques da Resolução CFM nº 2.113/14
- Aprovação: Está autorizado o uso compassivo do canabidiol no tratamento de epilepsias em criança e adolescentes que sejam refratárias aos tratamentos convencionais.

- Restrito aos especialistas: Apenas as especialidades de neurologia e suas áreas de atuação, de neurocirurgia e de psiquiatria poderão prescrever o canabidiol.

- Cadastro: Os médicos prescritores deverão ser previamente cadastrados em plataforma online criada pelo Conselho Federal de Medicina para este fim. O mesmo deverá ocorrer com os pacientes.

- Pré-requisito: Para receber a prescrição, o paciente necessita preencher os critérios de indicação e contraindicação para inclusão no uso compassivo.

- Acompanhamento: Os pacientes submetidos ao tratamento com o canabidiol deverão ser acompanhados, de acordo com relatórios enviados pelos médicos prescritores.

- Esclarecimento: Os pacientes, ou seus responsáveis legais, deverão ser informados sobre os riscos e benefícios potenciais e assinar Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

- Proibição: A regra veda a prescrição da cannabis in natura para uso medicinal, bem como quaisquer outros derivados, que não o canabidiol. O grau de pureza da substância e sua apresentação seguirão determinações da Anvisa.


- Revisão: A decisão do CFM deverá ser revista em dois anos, quando serão avaliados novos elementos científicos.

quinta-feira, 11 de dezembro de 2014

segunda-feira, 27 de outubro de 2014

Pesquisa com pacientes com Tourette- em inglês

Estou repassando um pedido de um pesquisador americano que quer dados sobre o efeito de tocar um instrumento em  pessoas com Tourette. Abaixo colei o pedido dele e o link para a pesquisa:

Greetings from beautiful South Florida! My name is Chris Brown and I am a PhD student at the University of South Florida. I’m currently involved in a research project investigating the effects of playing a musical instrument on the symptoms of Tourettes. I would be extremely grateful if you could help me spread the word about my project. It is a simple 9-question on-line survey that only takes a few minutes to complete. Could you or the organization you belong to please help me by posting my TSA-USA.org approved link that contains my contact information? If you would like more information, including Ethics Committee documentation, I would be happy to supply that to you.
Thank you for your time and help!
Wm. Chris Brown
USF Tampa, FL

(TSA approved link to their website)